MUDr. Eva Jurgová, PhD – Piešťany
Priblížime sa kompetenciami európskemu trendu?
K charakteristike všeobecného lekárstva sa zvyčajne používa oficiálne uznaná Európska definícia primárnej zdravotnej starostlivosti (PZS), ktorá hovorí: “Všeobecný lekár poskytuje priamo dostupnú, komplexnú, kontinuálnu, liečebno-preventívnu starostlivosť o jednotlivca, rodinu a spoločnosť, a to bez ohľadu na vek, rasu, náboženstvo a spoločenské postavenie pacienta. Lekár využíva v diagnostike a liečbe poznatky medicíny založenej na dôkazoch (EBM) a okrem vlastných vyšetrení integruje aj výsledky odborných a doplňujúcich nálezov. O tom, či bude pacient liečený v ambulancii, alebo bude odoslaný na ďalšie odborné vyšetrenia, či hospitalizáciu, rozhoduje všeobecný lekár.”
Priama dostupnosť je prvým a kľúčovým atribútom všeobecného lekárstva vo všetkých krajinách, vrátane Slovenska. Vďaka nej by mal mať každý pacient zabezpečený prístup aspoň k základnej lekárskej starostlivosti. Čo to znamená pre našich lekárov, vieme. Napriek princípu slobodnej voľby lekára sú na základe platnej legislatívy všetci všeobecní lekári povinní vziať do svojej evidencie aj problematických pacientov, ak žijú v geografickom regióne, ktorý všeobecným lekárom prideľuje zdravotný odbor VÚC, zvyčajne súčasne s vydaním povolenia na poskytovanie zdravotnej starostlivosti v neštátnej sfére.
Zdalo by sa, že znovuzavedením výmenných lístkov pri odosielaní pacienta na odborné vyšetrenie sa na Slovensku napĺňa ďalšia deklarovaná kompetencia všeobecných lekárov – rozhodovanie o tom, či pacient potrebuje vyšetrenie u špecialistu. I keď vo viacerých krajinách, napríklad vo Veľkej Británii či v Španielsku platí systém “gate-keeping”, jeho cieľom je predovšetkým efektívne využitie finančných prostriedkov v zdravotníctve. Zaťažovanie lekárov a šikanovanie pacientov povinnými “výmennými lístkami” by sme vo väčšine iných krajín hľadali márne.
Rodinný lekár má viac kompetencií, než všeobecný
Zásadný rozdiel v systémoch poskytovania PZS v jednotlivých krajinách sa odvíja od skutočnosti, či ju poskytujú rodinní lekári so širokým rozsahom odborných kompetencií, alebo všeobecní (praktickí) lekári, s oklieštenými kompetenciami, ako to poznáme u nás. Avšak nie je to iba skutočnosť, že rodinný lekár sa stará o deti aj dospelých pacientov, ktorá rozširuje jeho odborné kompetencie. Predovšetkým je to otázka toho, k čomu je lekár v danom systéme odborne, konkurenčne a finančne motivovaný. Poznáme krajiny, v ktorých je sonografický prístroj v ambulancii všeobecného lekára už dlhé roky samozrejmosťou a lekár by bez neho neobstál v konkurencii kolegov. Súčasťou všeobecného lekárstva nejednej krajiny je gynekologická a pôrodnícka starostlivosť. Adekvátne tomu je nastavený systém finančného ohodnotenia lekára.
Príliš rigorózne okliešťovanie kompetencií dáva priestor na znižovanie kvality starostlivosti, alibistický prístup lekára k pacientovi, demotiváciu odborného rastu lekára, dehonestovanie odborného postavenia všeobecného lekára v očiach pacientov a slabé finančné ohodnotenie lekára. Paradoxným dôsledkom je celkove predražené zdravotníctvo.
Skupinová prax = efektívna prax
Veľkú Britániu spomeniem ešte raz, pretože sa tam kladie zvláštny dôraz na kvalitnú a ekonomicky efektívnu PZS. Britskí všeobecní lekári sú honorovaní kapitačnými platbami v kombinácii so zvlášť platenými výkonmi, ktorých škála je podstatne širšia, než u nás. Lekári sa starajú o deti aj dospelých, vykonávajú gynekologickú prevenciu a vyšetrenia, vrátane sonografie; vedú tehotenské poradne; bežne vykonávajú menšie chirurgické zákroky; robia kompletné ORL, či očné vyšetrenie, vrátane očného pozadia; plne sa starajú o diabetikov, kardiakov a hypertonikov; diagnostikujú, liečia a dispenzarizujú psychiatrických pacientov; vykonávajú preventívne očkovania u detí aj dospelých a prislúcha im množstvo ďalších odborných kompetencií, za ktoré sú popri kapitačnej platbe zvlášť honorovaní. Právom sa pýtate, ako to všetko dokážu? Práve so zreteľom na efektivitu využitia finančných, ľudských a technických zdrojov, dospeli lekári k zriaďovaniu tzv. skupinových praxí. Zvyčajne 4 až 6 lekárov si spoločne prenajme budovu, ktorú efektívne využívajú aj tým, že v jednej ambulancii sa počas dňa striedajú dvaja lekári, jeden pracuje dopoludnia, druhý popoludní. Lekári zvyčajne zamestnávajú jednu, spoločnú zdravotnú sestru, ktorá vykonáva len medicínske úkony, ako napr. podávanie injekcií, preväzy rán, odbery krvi, či zdravotnú výchovu pacienta. Okrem sestry majú spoločnú recepčnú pracovníčku s platom, ktorý nedosahuje ani polovicu honorovania zdravotnej sestry. Keďže striktne platí objednávací systém, vďaka ktorému pacienti nečakajú, recepčná má za úlohu telefonické objednávanie, manažovanie a informovanie pacientov. Okrem toho sa stará o zdravotnú dokumentáciu a zabezpečuje plynulý chod práce v jednotlivých ambulanciách.
Lekári v skupine spolupracujú
Vysokú kvalitu širokej škály odborných kompetencií sa lekári v skupinovej praxi snažia dosiahnuť tým, že sa jednotliví lekári “špecializujú” na určité výkony. Zjednodušene možno povedať, že niektorí sa viac zaujímajú o endokrinologické problémy, iní o ORL, kardiológiu, chirurgiu alebo onkologické choroby, ďalší o sonografiu, detské choroby či gynekológiu. A tak – i keď sú to všeobecní lekári – k odborným lekárom posielajú svojich pacientov zriedka, a sami viac zarobia. Recepčná má svoju nezastupiteľnú úlohu aj v tom, že už pri objednávaní pacienta sa ho pýta na jeho ťažkosti a podľa ich charakteru ho objedná k lekárovi, ktorý sa danej problematike venuje. Je jasné, že pacienta nemusí v “skupinovej praxi” vyšetrovať vždy rovnaký lekár, čo však pacientom neprekáža. Práca lekárov v skupine má ešte jeden významný prvok, a to skutočnosť, že lekári sa pravidelne stretnú, spoločne konzultujú zložité prípady, vzájomne sú odborne konfrontovaní, čím sú motivovaní k neustálemu profesionálnemu rastu.
Na tomto príklade som chcela poukázať na fakt, že rozširovanie odborných kompetencií nie je jednoduché a vyžaduje dobrú organizáciu práce, vysoké profesionálne nasadenie, neustály odborný rast a v neposlednom rade aj značné finančné prostriedky na zabezpečenie technického a prístrojového vybavenia, ktoré sa neustále vyvíja a je potrebné ho dopĺňať. Ak by niečo podobné chcel dosiahnuť náš, samostatne pracujúci všeobecný lekár, asi by mu v rámci momentálne nastaveného systému poskytovania a financovania PZS nestačili ani sily, ani prostriedky. Napriek tomu je najvyšší čas, aby sme sa s touto problematikou začali zaoberať a aby sa lekárom, ktorí majú záujem dať svojim pacientom viac, nielenže nekládli prekážky, ale aby boli adekvátne honorovaní.
MUDr. Eva JURGOVÁ, PhD, Prvá privátna prax, združenie FO, Piešťany
