MUDr. Viliam Chromý – Nižná
Pohľad z druhého brehu alebo Aká je skutočná neskreslená realita
Každoročne práve na jar sa príroda prebúdza zo zimného spánku. Tentoraz sa po dlhšej odmlke, spôsobenej pravdepodobne predvolebným obdobím, opätovne prebudil k staronovej aktivite stály korešpondent a dlhoročný neprajník všeobecných lekárov, inak zároveň veľmi erudovaný kardiológ i priekopník a školiteľ dopplerovskej ultrasonografie na Slovensku MUDr. Jozef Beňačka. Ďalší dôvod tejto načasovanej aktivity súbežne s nástupom nového ministra zdravotníctva môže byť akiste len hypotetický. Aj tentoraz si za svoj terč, využijúc slová známeho analytika slovenského zdravotníctva a výkonného riaditeľa HPI MUDr. Tomáša Szalaya, vybral všeobecných lekárov.
MUDr. Beňačkovi ako špecialistovi pravdepodobne už veľmi dlho leží v žalúdku spôsob honorovania všeobecných lekárov zo strany poisťovní formou kapitácie. Priam ako emetikum na neho pôsobí posilňovanie kompetencií všeobecných lekárov s platbami nad rámec kapitácie. Skúsme sa teda pozrieť na problematiku z opačnej strany.
Najskôr je ale treba povedať, že všeobecní lekári (VLD) tvoria na Slovensku najpočetnejšiu skupinu poskytovateľov zdravotnej starostlivosti (cca 2650 poskytovateľov), pričom viac ako polovica z nich presahuje vek 60 rokov. Dostať dnes všeobecného lekára na uvoľnený vidiecky obvod je skoro nadľudským úsilím. A častokrát už ani nerozhoduje veľkosť obvodu s počtom kapitovaných poistencov.
Saturácia siete poskytovateľov špecializovanými ambulanciami (ŠAS) o viac ako 105%, no distribuovanými najmä do veľkých miest, žiaľ, z dlhodobého hľadiska nepriniesla želané očakávania. Slovensko sa v rozhodujúcich medicínskych ukazovateľoch (úmrtnosť na kardiovaskulárne ochorenia či výskyt zhubných ochorení v rámci OECD) ocitlo na spodných priečkach, a to napriek posilnenej špecializovanej starostlivosti. Z údajov zverejnených Štatistickým úradom vyplýva, že stredná dĺžka života muža vlani dosiahla 72,90 roka, dĺžka života ženy 79,61 roka. Obe pohlavia tak vykázali oproti roku 2012 rast. Voči západným krajinám priemerná dĺžka života na Slovensku stále zaostáva. Pre porovnanie, priemerný Čech sa vlani dožil 75,23 roka, priemerná Češka 81,13 roka. A to v Česku do segmentu VLD nateká ročne nepomerne vyšší objem peňazí ako na Slovensku. Logicky sa teda môžeme domnievať, že zásluhu na lepšom zdravotnom stave českej populácie majú práve všeobecní lekári, kde výkonové platby tvoria viac ako 60% príjmov ambulancie, zvyšok ide z kapitácie, ktorá je len akýmsi bazálnym zabezpečením ich fungovania.
Na Slovensku dodnes nebolo zadefinované, čo je exaktnou náplňou kapitácie. MUDr. Beňačka by tam zaiste nadefinoval všetko, čo ho napadne. Ale to jednoducho nejde. Mladý doktor by sa v súčasnosti nad napr. 1300 “dušovým” obvodom len pousmial a zostal radšej pracovať ako zamestnanec niekde v nemocnici či na klinike. Ale práve toto je realita slovenského vidieku. Vonkoncom nie je riešením, že v prípade akútneho nedostatku VLD umožníme kapitovať pacientov ŠAS, lebo sa všeobecnej medicíne nerozumejú.
Vráťme sa však k tým „kompetenciám“ uvádzaným autorom pôvodného článku. Nie sú to „kompetencie“, ale skutočné kompetencie. Je neodškriepiteľnou pravdou, že za posledné 3 roky došlo práve vďaka úsiliu prezidentky SVLS a hlavnej odborníčky MZ SR pre všeobecné lekárstvo MUDr. Moniky Paluškovej k nebývalému posilneniu kompetencií všeobecných lekárov. Toto posilnenie bolo logickým vyústením reality a JEDINÝM riešením vzniknutej situácie. Čakacie lehoty v špecializovaných ambulanciách najmä v periférnych regiónoch bývali (a ešte stále sú) viac ako 1 mesiac.
Všeobecný lekár sa z pozície „sluhu“ systému (napr. povinnosť vykonávania LSPP služieb v čase mimo riadnej pracovnej doby pod hrozbou pokuty či odňatia licencie, kedysi „odberové“ strediská na pokyn špecialistov, administratívna práca pre Sociálnu poisťovňu, či ÚPSVaR a mnohé ďalšie) sa aj vďaka novoprijatým Odborným usmerneniam MZ SR začína dostávať z temnoty len pomaly na svetlo Božie. Odborné usmernenia sú jasné, zrozumiteľné a VLD rovnako ako ŠAS si v nich nájde miesto, ktoré mu odborne náleží.
Bolo že to kriku (boli dokonca snahy ŠAS aj o podanie žaloby na Ústavný súd) v súvislosti s umožnením vykonávať predoperačné vyšetrenia aj všeobecným lekárom. Ich počet, vykonaných vo všeobecných ambulanciách od ich zavedenia už ďaleko presiahol hodnotu 70 000. Nie je a ani nebola pravda, že chirurgovia nerešpektujú nálezy všeobecných lekárov, ak na operačný zákrok pripravujú pacienta oni. Nikdy, zdôrazňujem nikdy sa mne ani mojim kolegom nevrátil pacient z plánovanej hospitalizácie s tým, že by operatér trval na náleze od internistu, ak som postupoval v súlade s Odborným usmernením MZ SR. Predoperačné vyšetrenia sú jednoznačne pre pacientov dostupnejšie, nepremeškávajú sa termíny operácií, „nepreexpirovávajú“ výsledky s nutnosťou duplicitných odberov a pacienti prestali platiť za prednostné vyšetrenia, aby sa načas dostali k plánovanej operácii.
Dovolím si povedať, že práve honorované výkony nad rámec kapitácie sú a budú možno jediným motivačným prvkom na získavanie mladých všeobecniarov do praxe. Taký je trend všade v zahraničí – vsadiť na výkony, čo zároveň umožní skvalitniť prístrojové vybavenie všeobecných ambulancií. Neviem si predstaviť, čo by sa stalo kolegovi kardiológovi, ak by na Slovensku podobne ako v Británii, peniaze v systéme rozdeľoval všeobecný lekár. Šikovnejšiemu všeobecniarovi tak zostáva viac, menej šikovnému, ktorý zvykne viac vyťažovať špecialistov menej. Je to nespravodlivé ?
Na Slovensku, žiaľ, plne rozvinutý podobný motivačný mechanizmus nie je. Aktuálne nastavené hodnotiace koeficienty zdravotných poisťovní –HK (postavené najmä na množstve predpísaných liekov a ordinovaných SVaLZ-ov) znevýhodňujú práve tých VLD, ktorý chcú skutočne s pacientom pracovať. Logika nepustí. Tak si vlastne VLD – „dispečeri“ ďalej perzistujú v systéme, keď ráno buď sami, alebo s pomocou sestričky rozdajú orgánovo špecifické výmenné lístky. A potom pacienti čakajú u špecialistov a čakajú dlho. Je veľmi zaujímavé, ako sa mnohí špecialisti nebránia ľahkým vyšetreniam a kontrolám, ktorými si „točia“ bezproblémových pacientov viackrát počas roka. Pritom je zarážajúce, že pacient s dobre kompenzovanou artériovou hypertenziou „otočí“ 5x ročne u internistu alebo kardiológa, či podobne pacient s artrózou II.stupňa u ortopéda alebo reumatológa. Toto všetko len zbytočne mrhá limitom špecialistov, ktorí potom nariekajú, že musia robiť zadarmo. Nehovoriac o nepochopiteľných „pravidelných kontrolách“ pacientov s nezvratnou inkontinenciou III. stupňa u urológov či neurológov na predpis plienok. Dokonca existujú takí špecialisti, ktorí v rámci kontroly u nich na ambulancii sa ani len neunúvajú predpísať pacientovi svoje lieky, len ich „doporučia“ s odkazom po pacientovi, aby mu ich na druhý deň predpísal jeho obvodný lekár !?
No takto si ja veru nepredstavujem kompetencie špecialistov. Je to presne o tých „nejakých výkonoch“, ktoré zaujímajú poisťovňu, ale najmä ŠAS lekára, aby si ich nabodoval. A presne o takých píše kolega ŠAS, len sa žiaľ netýkajú VLD. Nie je tajomstvom, že najmä internistickí ŠAS radi nastavujú pacientov na preskripčne obmedzené lieky aj u ľahších foriem hypertenzie s cieľom udržať si pacienta. Práve tu by mal platiť logický princíp subsidiarity -lekár („orgánový špecialista“), akým ŠAS nesporne je, by mal vykonávať vysoko špecializované a špecifickejšie výkony ako lekár VLD.
Nie všetci lekári sú rovnakí – čierne ovce majú medzi sebou VLD aj ŠAS. Už dávno však nie je pravda, čo píše MUDr. Beňačka, že lekár na obvode pacientovi pol roka nezmeria pacientovi tlak a nevyšetrí INR pri liečbe warfarínom. No pokiaľ pacient nepríde, tak áno. Pre mnohých slovenských všeobecných lekárov sú tieto výkony dennou rutinou. Pre tých, ktorí sa potrebujú dovzdelať, samotní všeobecní lekári organizujú na prax zamerané odborné akcie. A o čom zrejme Dr. Beňačka ani nevie, počas posledného roka sa ich zúčastňujú v nemalom počte aj ŠAS s odôvodnením, že sú na vysokej odbornej úrovni.
Pevne verím, že nový pán minister situáciu pochopí, bude mať oči otvorené a bude načúvať odborníkom z oboch táborov (ŠAS i VLD) a učiní správne rozhodnutia.
Čo dodať záverom? Je veľmi poľutovaniahodné, že sa k problematike všeobecného lekárstva vyjadruje lekár-špecialista, ktorý náš odbor nikdy nerobil. Lekár, ktorý nepozná špecifiká odboru, ktorému, pri všetkej úcte, nerozumie. Pretože aj VLD je rovnakým špecialistom ako ktorýkoľvek ŠAS – každý vo svojom odbore. Ale to je také slovenské – pozerať najskôr do cudzieho hrnca a nezbadať, či mu aj v tej jeho polievke niečo nepláva. Príklady niektorých kardiológov na Slovensku, ktorí stále nedisponujú echokardiografickým prístrojom, sú toho neodškriepiteľným dôkazom.
Autor je členom Dozornej rady Spoločnosti všeobecných lekárov Slovenska a členom Prezídia RLK Žilina
