MUDr. Peter Bakič – Zavar

Kapitácia – základný nástroj financovania ambulancie všeobecného lekára

Určite každý z nás už počul od svojich pacientov v ambulancii: „Platím si zdravotné poistenie a mám na tento výkon „právo“ a vy ste povinný mi ho vykonať z poistenia …“ Financovanie prevádzky ambulancie všeobecného lekára pre dospelých je zložené z dvoch častí: z kapitačnej paušálnej platby za pacientov v systematickej zdravotnej starostlivosti a z mimokapitačných platieb, ktoré tvoria:

- platba za preventívne výkony (preventívne prehliadky, EKG, očkovanie, vyšetrenie skrytého krvácania v stolici),

- platba za zazmluvnené zdravotné výkony nad rámec kapitačnej platby (napr. akútne ošetrenie nekapitovaných poistencov, ošetrenie poistencov EÚ, bezdomovcov, EKG u akútnych stavov, projekt VšZP intenzifikovanej zdravotnej starostlivosti u poistencov s hypertenziou, najnovšie aj predoperačné vyšetrenia).

Položme si otázku: vieme vôbec, na čo má mať pacient „nárok“ v rámci samotnej kapitačnej platby a čo už nie je v tejto paušálnej platbe obsiahnuté? V žiadnej slovenskej legislatívnej norme upravujúcej financovanie všeobecnej ambulantnej starostlivosti totiž obsah alebo rozsah tejto kapitačnej platby nie je definovaný.

Kapitácia – súčasný stav legislatívy

Pokusy definovať kapitáciu pre ambulancie primárneho kontaktu vždy stroskotali na rôznorodosti názorov a neochote kompetentných sa týmto nedefinovaným pojmom zaoberať. V kapitačnej platbe sa preto skrýva všetko, alebo aj nič. Pri definícii kapitácie musíme vychádzať z toho, že na kapitačnú platbu majú nárok lekári poskytujúci zdravotnú starostlivosť v primárnom kontakte.

Náplňou práce primárneho kontaktu je:

1. Prevencia a očkovanie.

2. Neodkladná zdravotná starostlivosť.

3. Zdravotná starostlivosť, teda zdravotné výkony, ktoré predstavujú nevyhnutný predpoklad na správne poskytnutie zdravotnej starostlivosti a ktoré vedú k zisteniu choroby a sú poskytnuté pri liečbe choroby uvedenom v Zozname chorôb.

Zdravotnými výkonmi sú zdravotné výkony, ktoré vedú k záchrane života, vyliečeniu choroby, zabráneniu vzniku závažných zdravotných komplikácií, zhoršeniu závažnosti choroby alebo jej prechodu do chronického štádia, zmierneniu prejavov choroby a k účinnej prevencii (§ 3, odst. 3 zákona č. 577/2004 Z.z. ).

Pri definovaní rozsahu kapitácie je potrebné zdôrazniť skutočnosť, že návštevnosť ambulancií všeobecných lekárov pacientmi je na Slovensku najvyššia spomedzi krajín EU. História a tradícia poskytovania “bezplatnej” zdravotnej starostlivosti v Slovenskej republike ju podporuje. Nejednoznačný výklad zákona a nedostatočné definovanie kapitácie je základnou príčinou, ktorá vytvára nadspotrebu zdravotnej starostlivosti. Každá nová návšteva pacienta v našich ambulanciách je takmer vždy spojená s predpisom minimálne jedného lieku.

K nadspotrebe zdravotnej starostlivosti prispievajú aj nepriaznivé demografické tendencie. Zvyšuje sa priemerná dĺžka života, populácia starne. Narastá počet geriatrických a polymorbidných pacientov či pacientov s chronickými, často veľmi závažnými ochoreniami – chronická ischemická choroba srdca, chronické srdcové zlyhávanie, diabetes mellitus s komplikáciami, následky cievnych mozgových príhod, chronické choroby dýchacích ciest či obličiek, onkologické ochorenia. Zvyšuje sa aj potreba paliatívnej starostlivosti. Platby za poskytovanie zdravotnej starostlivosti pre tieto skupiny obyvateľov v rámci aktuálnej kapitácie však ani zďaleka nepokrývajú náklady, čas a cenu práce lekára.

Ambulancie všeobecných lekárov sú zahltené poskytovaním zdravotnej a súvisiacej sociálnej starostlivosti o chronicky chorých pacientov. Tieto služby nemôžu byť súčasťou kapitačného paušálu a mali by byť vyňaté z jeho obsahu a uhrádzané nad rámec kapitácie, pričom by mala ostať zachovaná jednoduchosť vo vykazovaní týchto výkonov pre zdravotné poisťovne, Sociálnu poisťovňu či Úrad práce, sociálnych vecí a rodiny. Celkovo by však mala byť nastavená cena kapitácie na pomer 70% hodnota kapitácie a 30% hodnota ostatných výkonov v primárnom kontakte. Z iných zdravotných systémov vo svete nie sú známe dôkazy, že by pri inom pomere úhrady, napr. 50% paušálna platba a 50% platba za výkony by bola vyššia efektivita primárnej zdravotnej starostlivosti.

Súčasne si myslím, že výťažnosť preventívnych prehliadok nad 70 rokov veku pacienta je minimálna, pretože väčšina ochorení je už v tomto veku diagnostikovaná a liečená. V uvedenom vekovom pásme tvorí najväčšiu časť našej zdravotnej starostlivosti trvalá liečba. Preto by v tejto skupine populácie mala kapitačná platba tvoriť 100 % platieb za zdravotnú starostlivosť.

Čo dodať na záver? Dúfam, že tento príspevok vo vás, milí kolegovia, vzbudí záujem zúčastniť sa odbornej diskusie o financovaní primárneho kontaktu. Určenie rozsahu a obsahu kapitačnej platby je základným kameňom reformy všeobecného lekárstva na Slovensku.