JUDr. Karol Vojtko – Bratislava
Dovoľujú platné zákony neurobiť pacientovi všetko, o čo požiada?
„…Spôsob svojho života zasvätím podľa vlastných síl a svedomia úžitku chorých a budem ich ochraňovať pred každou krivdou a bezprávím. Ani prosbami sa nedám prinútiť na podanie smrtiaceho lieku, ani sám nikdy na to nedám podnet. Nijakej žene nepodám prostriedok na vyhnanie plodu. Svoj život a svoje umenie vždy budem chrániť v čistote a udržím ich bez akejkoľvek viny. Sám neuskutočním rez u nijakého chorého, ktoré trápia kamene, ale odovzdám ho do rúk mužom skúseným v tomto odbore…“ (výňatok z Hippokratovej prísahy)
Nadhľad do problematiky
Predstavme si nasledujúce modelové situácie, v ktorých sa môže ocitnúť všeobecný lekár pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti:
1. Pacient sa domáha celého spektra laboratórnych diagnostických vyšetrení, aj keď jeho zdravotný stav nenasvedčuje o ich potrebnosti.
2. Pacient je mierne nachladnutý a požaduje, aby mu lekár predpísal antibiotiká, aj keď jeho ochorenie si zjavne nevyžaduje antibiotickú liečbu.
3. Pacient má v blízkosti oka kožný výrastok a požaduje od všeobecného lekára jeho okamžité odstránenie s tým, že nemá čas chodiť k lekárovi špecialistovi.
4. Pacient požaduje od všeobecného lekára okamžité sonografické vyšetrenie žlčníka, nakoľko ho pobolieva oblasť pod pravým rebrom, avšak všeobecný lekár sonografický prístroj vo svojej ambulancii nemá.
V týchto prvých štyroch prípadoch sa pacient pri rozhodovaní o poskytovanej zdravotnej starostlivosti stavia do pozície lekára. Pacient tu chce byť manažérom poskytovanej zdravotnej starostlivosti a lekár má byť len vykonávateľom pacientom zadaných zdravotníckych výkonov.
5. Pacient už v minulosti nezaplatil lekárovi za poskytovanú nadštandardnú zdravotnú starostlivosť, hoci lekára o jej poskytnutie požiadal, a to ani napriek lekárovým výzvam.
6. Pacient je vulgárny k ostatným pacientom v čakárni, ako i k lekárovi samotnému.
7. Pacient je agresívny a ohrozuje lekára na živote a zdraví.
8. Pacient lekára, či už v čakárni, alebo na sociálnych sieťach ohovára a šíri o ňom nepravdivé informácie.
9. K lekárovi príde na ošetrenie pacient, s ktorým je lekár v súdnom spore.
10. K lekárovi príde na ošetrenie pacient, ktorý fyzicky ublížil jeho rodinnému príslušníkovi.
V týchto ďalších šiestich prípadoch je lekár viac alebo menej zo strany pacienta objektívne či subjektívne negatívne dotknutý, resp. aj poškodený, a to buď priamo (jeho vlastná osoba) alebo nepriamo (napr. prostredníctvom lekárových zamestnancov, kolegov, iných pacientov, rodinných príslušníkov a pod.).
11. K lekárovi príde pacient, ktorý trpí veľkými bolesťami z dôvodu nevyliečiteľnej choroby a požaduje od lekára, aby ho bezbolestne usmrtil, alebo aspoň, aby mu pri samovražde asistoval, fyzicky či radami.
12. K lekárovi príde žena, ktorá lekára požiada o výkon, ktorého cieľom je smrť ľudského plodu (nascitura).
Vo vyššie uvedených prípadoch eutanázie a umelého potratu pacient lekára nepoškodzuje, a to ani priamo, a ani nepriamo. Od lekára sa však domáha výkonov, ktoré sú v rozpore so základným právom každého človeka, ktorým je právo na život.
13. Lekár je kapacitne vyťažený, no pacient sa aj tak domáha vyšetrenia.
14. Lekárovi príde počas jeho ordinačných hodín náhle zle, avšak na ošetrenie čakajú ešte ďalší pacienti.
15. Lekár už prekročil v zmluve o poskytovaní zdravotnej starostlivosti uzatvorenej so zdravotnou poisťovňou dohodnutý rozsah, resp. limit úhrady zdravotnej starostlivosti a v čakárni má ďalších pacientov, ktorí čakajú na poskytnutie zdravotnej starostlivosti.
Posledné tri prípady spočívajú v osobe lekára. Lekár je tu dotknutý vo sfére svojej pracovnej únosnosti, fyzického zdravia a práva na odmenu za vykonanú prácu.
Má lekár povinnosť jednorazovo poskytnúť či pravidelne poskytovať pacientovi zdravotnú starostlivosť aj vo vyššie uvedených prípadoch? Existuje právo lekára odmietnuť jednorazové poskytnutie či pravidelné poskytovanie zdravotnej starostlivosti nejakému pacientovi? Ak áno, tak z akých dôvodov a pri dodržaní akých podmienok? Existujú vôbec nejaké dôvody, ktoré musia nastať a podmienky, ktoré je nutné dodržať, aby lekár jednorazové poskytnutie či pravidelné poskytovanie zdravotnej starostlivosti odmietol? Dovoľujú platné zákony neurobiť pacientovi všetko, o čo požiada?
Právne vymedzenie
Pri právnom vymedzení vyššie načrtnutých otázok je potrebné vychádzať predovšetkým z nášho vnútroštátneho právneho poriadku. Ustanovenie čl. 168 ods. 7 Zmluvy o fungovaní Európskej únie v prvej vete hovorí, že sa rešpektuje zodpovednosť členských štátov za vymedzenie ich zdravotnej politiky, za organizáciu a poskytovanie zdravotníckych služieb a zdravotnej starostlivosti. Taktiež Charta základných práv Európskej únie, ktorá má rovnakú právnu záväznosť a silu ako majú zakladajúce zmluvy Európskej únie v čl. 35 ustanovuje: „Každý má právo na prístup k preventívnej zdravotnej starostlivosti a právo využívať lekársku starostlivosť za podmienok ustanovených vnútroštátnymi právnymi predpismi a praxou. Pri tvorbe a uskutočňovaní všetkých politík a činností Únie sa zabezpečí vysoká úroveň ochrany ľudského zdravia.“
Vzhľadom na naše vnútroštátne právo do konfliktu sa tu zjavne dostáva právo pacienta na poskytovanie zdravotnej starostlivosti (jednorazové aj pravidelné) uvedené v našej legislatíve priamo v § 11 ods. 1 zákona č. 576/2004 Z. z. o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov (ďalej len ako „zákon o zdravotnej starostlivosti“): „Každý má právo na poskytovanie zdravotnej starostlivosti.“ s právom lekára na odmietnutie poskytovania zdravotnej starostlivosti (jednorazového i pravidelného), ktoré v našej legislatíve priamo a výslovne uvedené nie je. Platná legislatíva ustanovuje len právo poskytovateľa zdravotnej starostlivosti na odmietnutie návrhu na uzatvorenie dohody o poskytovaní zdravotnej starostlivosti z taxatívne vymenovaných dôvodov.
Skôr než sa pozrieme na obe tieto práva stojace oproti sebe, musíme si zodpovedať otázku, čo vlastne pod zdravotnou starostlivosťou rozumieme. Ustanovenie § 2 ods. 1 zákona o zdravotnej starostlivosti ju vymedzuje ako: „…súbor pracovných činností, ktoré vykonávajú zdravotnícki pracovníci, vrátane poskytovania liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín s cieľom predĺženia života fyzickej osoby (ďalej len “osoba”), zvýšenia kvality jej života a zdravého vývoja budúcich generácií; zdravotná starostlivosť zahŕňa prevenciu, dispenzarizáciu, diagnostiku, liečbu, biomedicínsky výskum, ošetrovateľskú starostlivosť a pôrodnú asistenciu.“
Od poskytovania zdravotnej starostlivosti samotnej je potrebné rozlišovať služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti, medzi ktoré zákon o zdravotnej starostlivosti v § 13 zaraďuje napr. aj: poskytovanie stravovania počas poskytovania ústavnej starostlivosti, dopravu pacienta, prepravu jeho biologických vzoriek, vypracovanie lekárskeho posudku, poskytnutie výpisu zo zdravotnej dokumentácie a ďalšie.
Sám zákonodarca v § 4 ods. 1 zákona o zdravotnej starostlivosti poskytovanie zdravotnej starostlivosti definuje ako službu vo všeobecnom hospodárskom záujme. Je potrebné si uvedomiť, že ostatné služby, napr. poskytovanie manikúry, krajčírskych činností, stavebných prác, chov dobytka a pod., aj keď niektoré sú určite veľmi dôležité, zákonodarca za služby všeobecného hospodárskeho záujmu nepovažuje.
Zdravotná starostlivosť sa podľa § 4 ods. 2 zákona o zdravotnej starostlivosti vždy poskytuje vo vzťahu k chorobe určenej zdravotníckym pracovníkom. Pacient zdravotníckym pracovníkom nie je. V zmysle § 4 ods. 3 zákona o zdravotnej starostlivosti zdravotnú starostlivosť je povinný poskytovateľ zdravotnej starostlivosti poskytovať „lege artis“, t. j. správne, s uskutočnením všetkých zdravotníckych výkonov na správne určenie choroby so zabezpečením včasnej a účinnej liečby s cieľom uzdravenia pacienta alebo zlepšenia jeho zdravotného stavu pri zohľadnení súčasných poznatkov lekárskej vedy. Poskytnutiu zdravotnej starostlivosti má predchádzať poučenie pacienta a jeho informovaný súhlas, pričom zákon o zdravotnej starostlivosti v § 6 ods. 9 pamätá aj na logické výnimky, kedy sa informovaný súhlas nevyžaduje, napr. pri poskytovaní neodkladnej zdravotnej starostlivosti, ak ho nemožno získať včas, ale je ho možné predpokladať.
Právo pacienta na poskytovanie zdravotnej starostlivosti vyplýva priamo z našej ústavy, konkrétne čl. 40 zákona č. 460/1992 Zb. Ústavy Slovenskej republiky v znení neskorších predpisov (ďalej len ako „ústava“) ustanovuje: „Každý má právo na ochranu zdravia. Na základe zdravotného poistenia majú občania právo na bezplatnú zdravotnú starostlivosť a na zdravotnícke pomôcky, ktoré ustanoví zákon.“ Toto ústavné právo však neplatí absolútne, ale sú stanovené jeho hranice, a to ústavou samotnou a platnými zákonmi. Obmedzenia tohto základného práva musia platiť rovnako pre všetky prípady, ktoré spĺňajú stanovené podmienky a pri jeho obmedzení sa musí dbať na jeho podstatu a zmysel, vzhľadom na stanovený cieľ.
Príklad ústavného obmedzenia: Podľa ústavy má právo na ochranu zdravia každý. Teda aj žena, aj muž, aj dieťa, aj homosexuál, aj občan Slovenskej republiky, aj občan iného štátu atď. Avšak právo na bezplatnú zdravotnú starostlivosť už podľa ústavy nemá každý, ale len občan Slovenskej republiky, a to na základe zdravotného poistenia. Toto ústavne obmedzenie neznamená, že by nemal nárok na úhradu zdravotnej starostlivosti poskytnutej v Slovenskej republike aj cudzinec po splnení zákonných podmienok, ktoré sú upravené v zákone č. 577/2004 Z. z. o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia a o úhradách za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti v znení neskorších predpisov (ďalej len ako „zákon o rozsahu zdravotnej starostlivosti“) a v zákone č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení a o zmene a doplnení zákona č. 95/2002 Z. z. o poisťovníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov (ďalej len ako „zákon o zdravotnom poistení“). Predmetné ústavné obmedzenie má skôr za cieľ, aby Slovenská republika nebola celosvetovou cieľovou stanicou zdravotníckej turistiky na náklady jej občanov.
Príklad zákonného obmedzenia: Ustanovenie § 11 ods. 3 prvá veta zákona o zdravotnej starostlivosti hovorí: „Výkon práv a povinností vyplývajúcich z tohto zákona musí byť v súlade s dobrými mravmi.“ Pacient teda nemôže realizovať svoje právo na poskytovanie zdravotnej starostlivosti ako sa mu zachce, ale len v súlade s dobrými mravmi. Dobré mravy sú: „…súbor nepísaných významných spoločenských a mravných pravidiel, ktoré sú v danej spoločnosti v prevažnej miere uznávané. Predstavujú akýsi fundamentálny hodnotový poriadok.“ a „…tieto pravidlá ako mimoprávne prostriedky právnej regulácie neplnia funkciu interpretačnú, ale funkciu normy, ktorá sa má aplikovať.“ Ak do množiny pravidiel dobrých mravov stále patrí napr. slušné správanie sa pacienta v čakárni i ambulancii lekára, primeraná hlasitosť, zdvorilé správanie sa, nepredbiehanie sa a pod., tak pacient má povinnosť správať sa v súlade týmito pravidlami.
Taktiež ohľadom obmedzenia akýchkoľvek práv môžeme konštatovať, že právo jedného subjektu sa končí tam, kde začína právo druhého subjektu, samozrejme vždy so zreteľom na hodnotu, ku ktorej sa dané právo upína. Inej hodnoty je právo na život a inej právo vlastniť majetok, preto pri ich strete by malo byť uprednostnené právo významnejšej hodnoty.
Oproti právu pacienta na poskytovanie zdravotnej starostlivosti stojí teda právo lekára na odmietnutie jej poskytovania (jednorazového či pravidelného). Toto právo lekára nie je ustanovené v ústave priamo. Z ústavného hľadiska môžeme použiť len vyššie spomínaný princíp, že jedno právo končí tam, kde začína iné. Napr. právo pacienta na poskytovanie zdravotnej starostlivosti v určitých prípadoch končí pri právach lekára na slobodu myslenia, svedomia, náboženského vyznania a viery zakotvených v čl. 24 ods. 1 ústavy. Tieto práva lekára sú z praktických dôvodov obmedzené, a to vždy zákonom, ak ide o opatrenie nevyhnutné v demokratickej spoločnosti na ochranu verejného poriadku, zdravia a mravnosti alebo práv a slobôd iných.
Zoberme si prípad, že lekár – gynekológ je veriaci kresťan. Jeho viera mu zakazuje uskutočniť výkon, ktorého cieľom je smrť ľudského plodu (umelý potrat). Slovenský právny poriadok pozná inštitút výhrady svedomia, na základe ktorého predmetný výkon lekár nemusí uskutočniť. Zoberme si však aj iný prípad, ak viera niekoho zakazuje prijímať krvné transfúzie. Lekár by z dôvodu svojej viery neposkytol pacientovi v prípade potreby krvnú transfúziu. Samozrejme takúto výhradu svedomia právny poriadok Slovenskej republiky nepozná.
O práve lekára na odmietnutie poskytnutia zdravotnej starostlivosti výslovne nehovorí ani nijaké zákonné ustanovenie. Slovenský zákonodarca ustanovil len prípady, kedy môže poskytovateľ odmietnuť návrh na uzatvorenie dohody o poskytovaní zdravotnej starostlivosti. Podľa § 12 ods. 2 zákona o zdravotnej starostlivosti sú to nasledujúce tri prípady, a to ak:
1. by uzatvorením takejto dohody prekročil svoje únosné pracovné zaťaženie, to sa nevzťahuje na pacienta, ktorý má trvalý pobyt alebo prechodný pobyt v určenom zdravotnom obvode poskytovateľa všeobecnej ambulantnej zdravotnej starostlivosti pre dospelých ako i pre deti a dorast a poskytovateľa špecializovanej ambulantnej gynekologickej a zubno-lekárskej starostlivosti,
2. osobný vzťah zdravotníckeho pracovníka k osobe, ktorej sa má zdravotná starostlivosť poskytovať, alebo k jej zákonnému zástupcovi nezaručuje objektívne hodnotenie jej zdravotného stavu alebo
3. poskytovaniu zdravotnej starostlivosti bráni osobné presvedčenie zdravotníckeho pracovníka, ktorý má zdravotnú starostlivosť poskytovať, no tento tretí dôvod sa vzťahuje len na výkon, ktorého cieľom je smrť ľudského plodu (umelý potrat), na sterilizáciu a na asistovanú reprodukciu.
Odmietnutím návrhu na uzatvorenie dohody o poskytovaní zdravotnej starostlivosti, však nie je dotknuté právo pacienta na poskytnutie neodkladnej zdravotnej starostlivosti. Neodkladná zdravotná starostlivosť podľa § 2 ods. 3 zákona o zdravotnej starostlivosti je: „…zdravotná starostlivosť poskytovaná osobe pri náhlej zmene jej zdravotného stavu, ktorá bezprostredne ohrozuje jej život alebo niektorú zo základných životných funkcií, bez rýchleho poskytnutia zdravotnej starostlivosti môže vážne ohroziť jej zdravie, spôsobuje jej náhlu a neznesiteľnú bolesť alebo spôsobuje náhle zmeny jej správania a konania, pod ktorých vplyvom bezprostredne ohrozuje seba alebo svoje okolie. Neodkladná starostlivosť je aj zdravotná starostlivosť poskytovaná pri pôrode. Neodkladná starostlivosť je aj vyšetrenie osoby označenej za možný zdroj rýchlo sa šíriacej a život ohrozujúcej nákazy, diagnostika a liečba osoby s rýchlo sa šíriacou a život ohrozujúcou nákazou. Súčasťou neodkladnej starostlivosti je neodkladná preprava osoby do zdravotníckeho zariadenia, neodkladná preprava medzi zdravotníckymi zariadeniami a neodkladná preprava darcov a príjemcov orgánov, tkanív a buniek určených na transplantáciu;…“
Ak poskytovateľ odmietne návrh na uzatvorenie dohody o poskytovaní zdravotnej starostlivosti z uvedených dôvodov, príslušný samosprávny kraj preverí tieto skutočnosti na podnet pacienta a bezodkladne určí, ktorý poskytovateľ s pacientom uzatvorí takúto dohodu. Ak zistí, že odmietnutie uzatvorenia dohody o poskytovaní zdravotnej starostlivosti nebolo opodstatnené, môže určiť aj poskytovateľa, ktorý návrh na uzatvorenie dohody o poskytovaní zdravotnej starostlivosti odmietol. Poskytovateľ sa podľa možností určí tak, aby bol čo najmenej vzdialený od bydliska alebo pracoviska pacienta. Rozhodnutie lekára samosprávneho kraja je poskytovateľ povinný rešpektovať. Poskytovateľ môže aj odstúpiť od dohody z dôvodov podľa prvého a druhého bodu. Pacient aj bez uvedenia dôvodu. Odstúpenie od dohody musí mať písomnú formu.
Analýza jednotlivých skupín prípadov uvedených v úvode
Ešte pred analýzou jednotlivých skupín prípadov uvedených v úvode je potrebné si uvedomiť, že v zmysle Etického kódexu zdravotníckeho pracovníka, ktorý je súčasťou zákona č. 578/2004 Z. z. o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti, zdravotníckych pracovníkoch, stavovských organizáciách v zdravotníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov (ďalej len ako „zákon o poskytovateľoch“) ako jeho príloha č. 4, a je teda všeobecne právne záväzným, poslaním zdravotníckeho pracovníka je vykonávať zdravotnícke povolanie svedomito, statočne, s hlbokým ľudským vzťahom k človeku, v súlade s právnymi predpismi, s dostupnými poznatkami lekárskych vied a biomedicínskymi vedami a s prihliadnutím na technické a vecné vybavenie zdravotníckeho zariadenia, v ktorom poskytuje zdravotnú starostlivosť.
V prvej skupine prípadov:
„1. Pacient sa domáha celého spektra laboratórnych diagnostických vyšetrení, aj keď jeho zdravotný stav nenasvedčuje o ich potrebnosti.
2. Pacient je mierne nachladnutý a požaduje, aby mu lekár predpísal antibiotiká, aj keď jeho ochorenie si zjavne nevyžaduje antibiotickú liečbu.
3. Pacient má v blízkosti oka kožný výrastok a požaduje od všeobecného lekára jeho okamžité odstránenie s tým, že nemá čas chodiť k lekárovi špecialistovi.
4. Pacient požaduje od všeobecného lekára okamžité sonografické vyšetrenie žlčníka, nakoľko ho pobolieva oblasť pod pravým rebrom, avšak všeobecný lekár sonografický prístroj vo svojej ambulancii nemá.“
V týchto prípadoch sa stavia pacient do úlohy lekára. Chce tu do svojich rúk prevziať manažment poskytovania zdravotnej starostlivosti. Najskôr každý lekár sa už stretol s takýmto pacientom. Ide o pacienta s jasne stanovenou samodiagnózou, ako aj následnou liečbou. Od lekára niekedy vlastne len chce akýsi tichý súhlas so svojimi závermi, prípadne uskutočnenie určitých vyšetrení, ktoré si nemôže vybaviť sám, resp. ich vybavenie cez lekára je lacnejšie, alebo sa domáha predpísania voľne nepredajných liekov. Zákon o zdravotnej starostlivosti však jasne hovorí, že zdravotná starostlivosť je súbor pracovných činností zdravotníckych pracovníkov, ktorými sú aj lekári. Je to lekár, ktorý musí spĺňať značné množstvo kvalifikačných, odborných, zdravotných a ďalších požiadaviek, ktoré naňho kladie platná legislatíva. A opäť je to lekár, ktorý nesie aj zodpovednosť za poskytovanú zdravotnú starostlivosť, za jej správnosť, aby bola uskutočnená „lege artis“ a pri chorobe za indikovanú liečbu. Etický kódex zdravotníckeho pracovníka v časti „Zdravotnícky pracovník a výkon jeho povolania“ v bode 1 uvádza: „Zdravotnícky pracovník v rámci svojej odbornej spôsobilosti a kompetencie vykonáva preventívne výkony, diagnostické výkony, liečebné výkony spôsobom zodpovedajúcim súčasným poznatkom vedy.“ Ďalej etický kódex v tej istej časti v bode 9 hovorí: „Pri predpisovaní a odporúčaní liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín sa zdravotnícky pracovník nesmie riadiť komerčnými hľadiskami, ale výlučnými poznatkami lekárskej vedy, profesionálnym úsudkom, svojim svedomím a potrebou pacienta.“ To, že je to lekár, ktorý je zodpovedný za poskytovanie zdravotnej starostlivosti dosvedčuje aj zákonná povinnosť poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, ktorý v zmysle § 79 ods. 1 písm. s) zákona o poskytovateľoch má povinnosť uzatvoriť zmluvu o poistení za škodu spôsobenú osobám v súvislosti s poskytovaním zdravotnej starostlivosti.
Ak sa pacient domáha poskytnutia vyšetrenia u lekára zdravotníckym prístrojom, ktorý lekár vo svojej ambulancii podľa platnej legislatívy nemusí mať, nie je samozrejme povinný pacienta daným prístrojom vyšetriť. Ustanovenie § 8 ods. 1 zákona o poskytovateľoch uvádza: „Zdravotnícke zariadenia musia byť personálne zabezpečené a materiálno-technicky vybavené na poskytovanie zdravotnej starostlivosti v súlade so svojim odborným zameraním.“ V súčasnosti sa lekár v tejto oblasti musí spravovať výnosom Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky zo dňa 10. 9. 2008 č. 09812/2008-OL o minimálnych požiadavkách na personálne zabezpečenie a materiálno-technické vybavenie jednotlivých druhov zdravotníckych zariadení v znení neskorších predpisov.
Dnes už všetci vieme, že vzťah lekára a pacienta prešiel v poslednom období zmenou, ktorá priniesla väčší podiel aktívnej účasti pacienta na rozhodovaní pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti. To však neznamená, že práve lekár nie je nosným subjektom pri rozhodovaní o poskytovanej zdravotnej starostlivosti, aj keď pacient má vo väčšine prípadov právo ju na vlastné nebezpečenstvo odmietnuť, a tým lekára oslobodiť od jeho zodpovednosti. Priamo, aký zdravotný výkon má lekár urobiť, si pacient určovať nemôže, požiadať oň lekára, ale môže.
V druhej skupine prípadov:
„5. Pacient už v minulosti nezaplatil lekárovi za poskytovanú nadštandardnú zdravotnú starostlivosť, hoci lekára o jej poskytnutie požiadal, a to ani napriek lekárovým výzvam.
6. Pacient je vulgárny k ostatným pacientom v čakárni, ako i k lekárovi samotnému.
7. Pacient je agresívny a ohrozuje lekára na živote a zdraví.
8. Pacient lekára, či už v čakárni, alebo na sociálnych sieťach ohovára a šíri o ňom nepravdivé informácie.
9. K lekárovi príde na ošetrenie pacient, s ktorým je lekár v súdnom spore.
10. K lekárovi príde na ošetrenie pacient, ktorý fyzicky ublížil jeho rodinnému príslušníkovi.“
je lekár v pozícii negatívne dotknutého či poškodeného. Lekár môže byť negatívne dotknutý či poškodený pacientom finančne, na občianskej cti, ľudskej dôstojnosti, svojom dobrom mene, ale aj na svojom zdraví.
V prípade spomínanej finančnej ujmy lekára z dôvodu nezaplatenia pacienta za nadštandardnú zdravotnú starostlivosť, každý lekár disponuje právom vymáhať od pacienta dlžnú sumu za vyšetrenia neuhrádzané z verejného zdravotného poistenia klasickou cestu. Teda najprv vo forme výziev k dobrovoľnému plneniu a v prípade ich ignorovania aj súdnou cestou, napr. vo forme podania návrhu na vydanie platobného rozkazu. V platobnom rozkaze súd uloží odporcovi – pacientovi, aby do 15 dní od doručenia platobného rozkazu zaplatil navrhovateľovi – lekárovi uplatnenú pohľadávku spolu s jej príslušenstvom, alebo aby v tej istej lehote podal odpor na súde, ktorý platobný rozkaz vydal.
V prípade ujmy na občianskej cti, ľudskej dôstojnosti a svojom dobrom mene, lekár môže postupovať v zmysle § 13 zákona č. 40/1964 Zb. občianskeho zákonníka v znení neskorších predpisov (ďalej len ako „občiansky zákonník“), ktorý ustanovuje, že každá fyzická osoba má právo najmä sa domáhať, aby sa upustilo od neoprávnených zásahov do práva na ochranu jej osobnosti, aby sa odstránili následky týchto zásahov, a aby jej bolo dané primerané zadosťučinenie. Ak by nebolo zadosťučinenie postačujúce, pretože bola v značnej miere znížená dôstojnosť fyzickej osoby alebo jej vážnosť v spoločnosti, má fyzická osoba tiež právo na náhradu nemajetkovej ujmy v peniazoch. Jej výšku určí súd s prihliadnutím na závažnosť vzniknutej ujmy a na okolnosti, za ktorých k porušeniu práva došlo. V ďalších nasledujúcich ustanoveniach občiansky zákonník dodáva, že po smrti fyzickej osoby patrí právo na ochranu jej osobnosti manželovi a deťom, ak ich niet, jej rodičom.
V súčasnosti mnoho lekárov poskytuje zdravotnú starostlivosť prostredníctvom svojich spoločností s ručením obmedzeným. Vzhľadom na to, je možné v určitých prípadoch aplikovať na tieto spoločnosti aj ustanovenia zákona č. 513/1991 Zb. obchodného zákonníka v znení neskorších predpisov o ochrane ich obchodného mena či ustanovenia o nekalej súťaži.
Pacient sa môže dopustiť svojim konaním namiereným proti lekárovi, jeho pacientom, kolegom a rodinným príslušníkom taktiež priestupku podľa zákona č. 372/1990 Zb. o priestupkoch v znení neskorších predpisov alebo dokonca trestného činu podľa zákona č. 300/2005 Z. z. trestný zákon v znení neskorších predpisov (ďalej len ako „trestný zákon“). Napr. ak pacient lekára slovne uráža, môže sa takto dopustiť priestupku proti občianskemu spolunažívaniu. Ak pacient lekára udrie a spôsobí mu takto ťažkú ujmu na zdraví, môže sa dopustiť trestného činu ublíženia na zdraví. V takýchto prípadoch sa lekár môže obrátiť predovšetkým na prokuratúru alebo políciu.
Má lekár povinnosť vo vyššie uvedených prípadoch poskytnúť takémuto pacientovi zdravotnú starostlivosť? Na základe analógie sa tu aplikuje ustanovenie § 12 ods. 2 písm. b) zákona o zdravotnej starostlivosti, kedy lekár ako poskytovateľ zdravotnej starostlivosti môže odmietnuť uzatvorenie dohody o poskytovaní zdravotnej starostlivosti, ak osobný vzťah zdravotníckeho pracovníka – lekára k pacientovi, ktorému má zdravotnú starostlivosť poskytovať, alebo k jeho zákonnému zástupcovi nezaručuje objektívne hodnotenie zdravotného stavu pacienta. Pod tento prípad spadá aj situácia, ak je lekár v súdnom spore s pacientom. Lekár má taktiež právo z týchto dôvodov od dohody s pacientom odstúpiť. Avšak pozor, lekár je naďalej povinný takémuto pacientovi poskytnúť neodkladnú zdravotnú starostlivosť. Zákon o zdravotnej starostlivosti v ustanovení § 11 ods. 13 uvádza: „Každý je povinný poskytnúť alebo sprostredkovať nevyhnutnú pomoc každej osobe, ktorá je v nebezpečenstve smrti alebo javí známky závažnej poruchy zdravia, ak tým závažným spôsobom neohrozí svoj život alebo zdravie.“ Obdobne trestný zákon pozná trestný čin neposkytnutia pomoci (§ 177). Pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti je lekár tiež povinný pamätať na ustanovenie § 11 ods. 3 tretia veta zákona o zdravotnej starostlivosti: „Osoba nesmie byť v súvislosti s výkonom svojich práv prenasledovaná ani inak postihovaná za to, že podá na inú osobu, zdravotníckeho pracovníka, poskytovateľa sťažnosť, žalobu alebo návrh na začatie trestného stíhania.“
Nasledujúce dva prípady:
„11. K lekárovi príde pacient, ktorý trpí veľkými bolesťami z dôvodu nevyliečiteľnej choroby a požaduje od lekára, aby ho bezbolestne usmrtil, alebo aspoň, aby mu pri samovražde asistoval, fyzicky či radami.
12. K lekárovi príde žena, ktorá lekára požiada o výkon, ktorého cieľom je smrť ľudského plodu (nascitura).“
predstavujú situácie, keď v jedenástom prípade by sa lekár mohol dopustiť trestného činu vraždy, resp. úkladnej vraždy alebo účasti na samovražde a v dvanástom prípade lekárove práva zakotvené v čl. 24 ústavy na slobodu myslenia, svedomia, náboženského vyznania a viery prevažujú nad právom pacienta na uskutočnenie výkonu, ktorého cieľom je smrť ľudského plodu (umelý potrat).
Základná skutková podstata trestného činu vraždy vymedzená v § 145 ods. 1 trestného zákona znie: „Kto iného úmyselne usmrtí, potrestá sa odňatím slobody na pätnásť rokov až dvadsať rokov.“, úkladnej vraždy zakotvená v § 144 ods. 1 trestného zákona: „Kto iného úmyselne usmrtí s vopred uváženou pohnútkou, potrestá sa odňatím slobody na dvadsať rokov až dvadsaťpäť rokov.“ a účasti na samovražde vymedzená v § 154 ods. 1 trestného zákona: „Kto iného pohne k samovražde alebo inému k samovražde pomáha, ak došlo aspoň k pokusu o samovraždu, potrestá sa odňatím slobody na šesť mesiacov až tri roky.“ Ak by teda lekár žiadosti pacienta o eutanáziu vyhovel, dopustil by sa tým najskôr niektorého z vyššie uvedených trestných činov.
V prípade usmrtenia ľudského plodu, ak je jeho uskutočnenie v rozpore so svedomím lekára, má lekár právo jeho uskutočnenie odmietnuť. Za použitia analógie sa na túto situáciu použije ustanovenie § 12 ods. 2 písm. c) a ods. 3 zákona o zdravotnej starostlivosti, kedy poskytovateľ zdravotnej starostlivosti môže odmietnuť návrh na uzatvorenie dohody o poskytovaní zdravotnej starostlivosti, ak poskytovaniu zdravotnej starostlivosti bráni osobné presvedčenie zdravotníckeho pracovníka, ktorý má zdravotnú starostlivosť poskytovať. Tento dôvod sa vzťahuje len na uskutočnenie výkonu, ktorého cieľom je smrť ľudského plodu, na sterilizáciu a na asistovanú reprodukciu. Ide o výhrady vo svedomí zdravotníckych pracovníkov. K dodržiavaniu výhrad vo svedomí sa Slovenská republika zaviazala v dvoch zmluvách. Prvou je Základná zmluva medzi Slovenskou republikou a Svätou stolicou (oznámenie Ministerstva zahraničných vecí Slovenskej republiky č. 326/2001 Z. z.), ktorá v čl. 7 ustanovuje: „Slovenská republika uznáva každému právo uplatňovať výhrady vo svedomí podľa vieroučných a mravoučných zásad Katolíckej cirkvi. Rozsah a podmienky uplatnenia tohto práva ustanoví osobitná medzinárodná zmluva uzatvorená medzi zmluvnými stranami.“ Druhou je Zmluva medzi Slovenskou republikou a registrovanými cirkvami a náboženskými spoločnosťami zverejnená pod č. 250/2002 Z. z., ktorá v čl. 7 ustanovuje: „(1) Slovenská republika uznáva právo každého uplatňovať výhrady vo svedomí podľa vieroučných a mravoučných zásad svojej registrovanej cirkvi alebo náboženskej spoločnosti. (2) Rozsah a podmienky uplatnenia tohto práva ustanovia osobitné dohody uzatvorené medzi Slovenskou republikou a registrovanými cirkvami a náboženskými spoločnosťami.“
Realizácia práva zdravotníckeho pracovníka na výhradu vo svedomí by nemala byť bez akýchkoľvek pravidiel, aj keď neexistuje všeobecne záväzný postup jej uplatnenia. Je vhodné, aby zdravotnícky pracovník o svojej výhrade vyrozumel pacienta už pri prvom kontakte s ním. Vyhne sa tak zbytočným konfliktným situáciám. Taktiež je potrebné, aby zdravotnícky zamestnanec bral ohľad na osobu pacienta. Ani v tomto prípade však nie je dotknuté právo pacienta na poskytovanie neodkladnej zdravotnej starostlivosti.
V posledných troch prípadoch:
„13. Lekár je kapacitne vyťažený, avšak pacient sa aj tak domáha vyšetrenia.
14. Lekárovi príde počas jeho ordinačných hodín náhle zle, avšak na ošetrenie čakajú ešte ďalší pacienti.
15. Lekár už prekročil v zmluve o poskytovaní zdravotnej starostlivosti uzatvorenej so zdravotnou poisťovňou stanovený, resp. dohodnutý, rozsah, resp. limit, úhrady zdravotnej starostlivosti a v čakárni má ďalších pacientov, ktorí čakajú na poskytnutie zdravotnej starostlivosti.“
ktoré spočívajú na strane lekára, je tu lekár dotknutý vo sfére svojej pracovnej únosnosti, fyzického zdravia a práva na odmenu za vykonanú prácu. Podľa § 12 ods. 2 písm. a) zákona o zdravotnej starostlivosti, poskytovateľ zdravotnej starostlivosti môže odmietnuť návrh na uzatvorenie dohody o poskytovaní zdravotnej starostlivosti, ak by jej uzatvorením prekročil svoje únosné pracovné zaťaženie. Takisto poskytovateľ môže z tohto dôvodu od dohody s pacientom odstúpiť. Pri použití analógie sa dá táto právna úprava uplatniť aj na jednorazové poskytnutie zdravotnej starostlivosti. Neodkladná zdravotná starostlivosť sa pacientovi poskytnúť opäť musí.
Ak lekárovi počas jeho ordinačných hodín príde náhle zle, je potrebné pred tým, ako opustí svoju ambulanciu, aby si splnil svoju povinnosť podľa § 79 ods. 1 písm. j) zákona o poskytovateľoch, ktorou je zabezpečiť zastupovanie v rozsahu svojho povolenia počas dočasnej neprítomnosti a súčasne na viditeľnom mieste bezodkladne oznámiť poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, ktorý vykonáva zastupovanie a túto skutočnosť oznámiť príslušnému samosprávnemu kraju. To sa nevzťahuje na poskytovateľa ústavnej zdravotnej starostlivosti.
V zmysle platnej legislatívy lekár nesmie odmietnuť ošetriť pacienta z dôvodu prekročenia svojho zmluvného limitu dohodnutého so zdravotnou poisťovňou, a zároveň nesmie úhradu zdravotnej starostlivosti, ktorá sa má uhrádzať z verejného zdravotného poistenia, požadovať od pacienta. Hovoria o tom ustanovenia § 44 zákona o rozsahu zdravotnej starostlivosti. Podľa zákona o rozsahu zdravotnej starostlivosti sa z verejného zdravotného poistenia plne uhrádzajú napr. preventívne prehliadky, neodkladná zdravotná starostlivosť, zdravotné výkony vedúce k zisteniu choroby a poskytnuté pri liečbe choroby uvedenej v Zozname prioritných chorôb (príloha č. 3 zákona o rozsahu zdravotnej starostlivosti) a ďalšie. Plne, resp. čiastočne, sa uhrádzajú alebo neuhrádzajú zdravotné výkony poskytnuté pri liečbe inej ako prioritnej choroby uvedenej v Zozname chorôb (nariadenie Vlády SR č. 777/2004 Z. z., ktorým sa vydáva Zoznam chorôb, pri ktorých sa zdravotné výkony čiastočne uhrádzajú, alebo sa neuhrádzajú na základe verejného zdravotného poistenia). Z verejného zdravotného poistenia sa vôbec neuhrádza zdravotná starostlivosť, ktorá nie je indikovaná zo zdravotných dôvodov, náklady spojené s klinickým skúšaním a zdravotná starostlivosť spojená s liečbou komplikácií alebo následkov vzniknutých v dôsledku klinického skúšania.
Zhrnutie
Lekár nie je povinný pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti riadiť sa požiadavkami pacienta, ale jeho zdravotným stavom, svojimi odbornými vedomosťami, poznatkami najnovšej vedy a svojimi doterajšími skúsenosťami. To všetko vzhľadom na platnú aplikovateľnú legislatívu, ktorú sme si načrtli. To neznamená, že lekár by nemal pacienta aj s jeho požiadavkami vypočuť, prípadne požiadavky pacienta po svojom vlastnom zvážení aj akceptovať. Má mať však na zreteli, že za poskytovanú zdravotnú starostlivosť nesie zodpovednosť on ako lekár a nie pacient.
Rovnosť vzťahu medzi lekárom a pacientom je a má byť posilňovaná, ale pri rozhodovaní o poskytovanej zdravotnej starostlivosti je lekár tým, ktorý navrhuje vhodné riešenia a je už na zvážení pacienta, či ich prijme alebo nie (udelenie alebo neudelenie informovaného súhlasu s poskytovaním zdravotnej starostlivosti). Samozrejme aj tu existujú výnimky stanovené v platnej legislatíve, kedy nie je informovaný súhlas pacienta potrebný, napr. pri ochrannom liečení pacienta uloženom súdom alebo pri ústavnej starostlivosti, ak ide o pacienta, ktorý šíri prenosnú chorobu a závažným spôsobom ohrozuje svoje okolie a ďalšie.
Pramene:
1. Hippokratova prísaha, dostupná pod webovými odkazmi: http://www.zzz.sk/?clanok=8137 alebo http://sk.wikipedia.org/wiki/Hippokratova_pr%C3%ADsaha.
2. Zákon č. 40/1964 Zb. občiansky zákonník v znení neskorších predpisov.
3. Zákon č. 372/1990 Zb. o priestupkoch v znení neskorších predpisov.
4. Zákon č. 513/1991 Zb. obchodný zákonník v znení neskorších predpisov.
5. Zákon č. 460/1992 Zb. Ústava SR v znení neskorších predpisov.
6. Zákon č. 576/2004 Z. z. o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov.
7. Zákon č. 577/2004 Z. z. o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia a o úhradách za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti v znení neskorších predpisov.
8. Zákon č. 578/2004 Z. z. o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti, zdravotníckych pracovníkoch, stavovských organizáciách v zdravotníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov.
9. Zákon č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení a o zmene a doplnení zákona č. 95/2002 Z. z. o poisťovníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov.
10. Zákon č. 581/2004 o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov.
11. Zákon č. 300/2005 Z. z. trestný zákon v znení neskorších predpisov.
12. Základná zmluva medzi Slovenskou republikou a Svätou stolicou (oznámenie Ministerstva zahraničných vecí Slovenskej republiky č. 326/2001 Z. z.)
13. Zmluva medzi Slovenskou republikou a registrovanými cirkvami a náboženskými spoločnosťami zverejnená pod č. 250/2002 Z. z.
14. Zmluva o fungovaní Európskej únie, dostupná pod webovým odkazom: http://europa.eu/eu-law/decision-making/treaties/pdf/consolidated_versions_of_the_treaty_on_european_union_2012/consolidated_versions_of_the_treaty_on_european_union_2012_sk.pdf.
15. Charta základných práv Európskej únie, dostupná pod webovým odkazom: http://europa.eu/eu-law/decision-making/treaties/pdf/consolidated_versions_of_the_treaty_on_european_union_2012/consolidated_versions_of_the_treaty_on_european_union_2012_sk.pdf.
16. BARANCOVÁ, H. a kol.: Medicínske právo. Bratislava: VEDA vydavateľstvo SAV, 2008. ISBN 978-80-224-1007-6.
17. ČURILA D. a ČURILA D.: Odmietnutie pacienta pre jeho hrubé a arogantné správanie. In Právo a manažment v zdravotníctve, roč. 2, 2011, č. 6, str. 17-20. ISSN 1338-2071.
18. ČURILA D. a ČURILA D.: Pojem „lege artis“ a jeho aplikačné súvislosti. In Právo a manažment v zdravotníctve, roč. 4, 2013, č. 2, str. 11-15. ISSN 1338-2071.
19. HUMENNÍK, I. a ZOLÁKOVÁ, Z.: Aké princípy vládnu zdravotníctvu? (zborník z konferencie). Bratislava: EUROKÓDEX, s. r. o., 2013. ISBN 978-808155-007-2.
20. LAZAR, J. a kol.: Občianske právo hmotné 1. Bratislava: IURA EDITION, spol. s r.o., 2006. ISBN 80-8078-084-6.
21. DOKTOR, Z.: Lekár verzus legislatíva alebo ako prežiť v džungli zdravotníckych predpisov. 93 otázok a odpovedí. Bratislava: IURA EDITION, spol. s r.o., 2012. ISBN 978-80-8078-528-4.
