V Journal of the American College of Cardiology (JACC) a v Circulation sa objavila nová verzia odporúčaní, obsahujúca celý rad významných zmien. Bolo prijaté tiež nové odporúčanie pre hodnotenie rizika vzniku kardiovaskulárnej príhody aterosklerotickej etiológie. Článok Jaroslava Hořejšího zverejnil český časopis Medical Tribune 26/2013 a my ho prinášame s jeho súhlasom.
Je to už viac ako desať rokov odvtedy, čo bolo vydané III. odporúčanie American College of Cardiology (ACC) a American Heart Association (AHA), pripravené v spolupráci s National Heart, Lung, and Blood Institute (NHL BI) pre liečbu zvýšených koncentrácií cholesterolu (Adult Treatment Panel – ATP 3), a deväť rokov od jeho aktualizácie. Teraz sa súčasne v Journal of the American College of Cardiology (JACC) a v Circulation objavila nová verzia odporúčania, obsahujúca oproti ATP 3 celý rad významných zmien. Súčasne s tým bolo prijaté aj nové odporúčanie pre hodnotenie rizika vzniku kardiovaskulárnej príhody aterosklerotickej etiológie v najbližších desiatich rokoch, pre kontrolu a liečbu obezity a pre opatrenia v životnom štýle.
Jednoznačne najvýznamnejšou novinkou nových odporúčaní ATP 3 je, že v nich boli pre primárnu a sekundárnu kardiovaskulárnu prevenciu opustené cieľové hodnoty LDL a non‑HDL cholesterolu, ku ktorým mali smerovať terapeutické snahy lekárov starajúcich sa o osoby s kardiovaskulárnym ochorením – teda hodnoty pod 2,6, resp. 1,8 mmol/l. Podľa panelu expertov totiž neexistujú akékoľvek dôkazy z randomizovaných, kontrolovaných klinických štúdií, ktoré by terapiu k daným cieľom podporovali. Okrem toho panel dospel k záveru, že používanie cieľových hodnôt LDL cholesterolu často ústi do zbytočnej prídavnej liečby inými než statínovými hypolipidemikami, pri ktorých priaznivý efekt na zníženie kardiovaskulárneho rizika rovnako nebol preukázaný. Nič z toho ale z toho neznamená, že by nebolo treba hodnoty koncentrácie LDL cholesterolu opakovane vyšetrovať; jednak sú najlepším markerom toho, aký benefit chorý z liečby získava, jednak sú pre lekára ukazovateľom miery adherencie pacienta.
Namiesto toho sú v nových odporúčaniach v rámci primárnej i sekundárnej prevencie stanovené 4 základné skupiny pacientov, na ktorých by sa mala v snahe o znižovanie morbidity a mortality pri podávaní statínov pozornosť lekárov koncentrovať. Pri týchto skupinách, stanovených na základe výsledkov randomizovaných, kontrolovaných klinických štúdií preukazujúcich, kde prospech z liečby prevyšuje potenciálne riziká nežiadúcich účinkov, odporúčania určujú potrebnú „intenzitu“ statínovej liečby. Sú to:
- osoby s klinicky manifestným kardiovaskulárnym ochorením aterosklerotického pôvodu
- jedinci s koncentráciami LDL cholesterolu ≥ 5,0 mmol/l, ako sú pacienti s familiárnou hypercholesterolémiou
- chorí s diabetom vo veku 40–75 rokov, u ktorých sa koncentrácia LDL cholesterolu pohybuje v rozmedzí 1,8–4,9 mmol/l bez toho, aby zatiaľ mali klinické prejavy kardiovaskulárneho ochorenia aterosklerotického pôvodu
- pacienti bez preukázaného kardiovaskulárneho ochorenia a diabetu, avšak s koncentráciami LDL cholesterolu v rozmedzí 1,8–4,9 mmol/l a s odhadovaným desaťročným rizikom kardiovaskulárneho ochorenia aterosklerotickej etiológie ≥ 7,5 %.
A aká je pre jednotlivé skupiny odporúčaná liečba?
Ad 1 a 2 Odporúča sa vysoko intenzívna liečba statínmi, tzn. rosuvastatin 20–40 mg alebo atorvastatin 80 mg, aby sa tak dosiahlo minimálne 50 %-ného poklesu LDL cholesterolu. Pokiaľ existujú kontraindikácie takejto liečby alebo pokiaľ sa v súvislosti s podávaným statínom prejavia nežiaduce účinky, mal by lekár zvoliť stredne intenzívnu statínovú liečbu.
Ad 3 Odporúča sa stredne intenzívna statínová liečba, teda liečba znižujúca koncentráciu LDL cholesterolu o 30–49 %; pokiaľ je u chorého zistené tiež desaťročné riziko kardiovaskulárnehochorenia ≥ 7,5 %, je treba zvoliť intenzívnu statínovú liečbu.
Ad 4 Odporúča sa začať stredne intenzívnu až intenzívnu liečbu statínmi.
V primárnej prevencii vyžadujú nové odporúčania, aby pred začatím liečby lekár s každým pacientom najprv prediskutoval potenciálne benefity a riziká liečby a ich vzájomný pomer.
Ako už bolo povedané, súčasne boli prijaté i nové odporúčania pre hodnotenie rizika vzniku kardiovaskulárnej príhody aterosklerotickej etiológie v najbližších desiatich rokoch; výpočet je založený na dátach z piatich veľkých kohortných štúdií. Rovnica pre výpočet berie do úvahy chronologický vek a pohlavie, celkový a HDL cholesterol, systolický krvný tlak a antihypertenznú liečbu, diabetes a fajčenie. Naopak v prvej línii neberie do úvahy rodinnú anamnézu predčasného kardiovaskulárneho úmrtia, koncentráciu triacylglycerolov, obvod pása, BMI, životný štýl ani anamnézu fajčenia. Na rozdiel od predchádzajúceho rizikového skóre sa teraz zohľadňuje i riziko cievnej mozgovej príhody.
Nový spôsob výpočtu desaťročného rizika vyvolal u niektorých odborníkov kritiku. Dr. Goff napr. uvádza, že podľa nových odporúčaní by malo byť statínmi v primárnej prevencii liečených cca 30 miliónov (tj. jedna tretina) Američanov vo veku 40–75 rokov. Dr. Paul Ridker a Nancy Cook z Brigham and Women’s Hospital v Bostone na viacerých príkladoch ukázali, že nový kalkulátor rizika preceňuje riziko infarktu myokardu a cievnej mozgovej príhody o 75–150 % a vedie tak k zahájeniu liečby statínmi pri vysokom počte pacientov, ktorí ich v skutočnosti nepotrebujú. Uvádza sa napr. prípad pacienta, ktorý bude mať celkom normálny lipidový profil (s normálnou koncentráciou triglyceridov a HDL i LDL cholesterolu), ale vzhľadom na dátum svojho narodenia alebo na hodnotu krvného tlaku vyššieho než 145 mm Hg by podľa nových odporúčaní mal začať liečbu statínmi. Podľa známeho Steve Nissena je rizikové skóre 7,5 % tak nízkym prahom pre zahájenie liečby, že ho môže rozšíriť na milióny pacientov, ktorí by podľa odporúčaní ATP 3 liečení neboli, a to vrátane ľudí v štvrtom až piatom decenniu. Platí to o to viac, že s výnimkou rosuvastatínu sú dnes statíny ako generiká výrazne lacnejšie, a teda ľahšie dostupné. A dáva to zmysel v mnohých ohľadoch, lebo je určite lepšie významným zmenám na tepnách včas predchádzať, než se ich až vo vysokom veku snažiť liečiť.
Podľa Nissena je veľkou prednosťou nových odporúčaní pre lekára možnosť riadiť sa heslom „fire and forget“, používaným v armáde pre riadené strely, ktoré sa po odpálení samé automaticky navádzajú na cieľ a ničia ho bez toho, aby ich bolo nutné ďalej priamo sledovať. Dr. Miller z University of Maryland zase oceňuje to, že ich jednoduchosť pomôže znížiť neodôvodnene vysokú preskripciu fibrátov, niacínu a ezetimibu.
Jediným problémom sa teda zdá byť otázka, ako podľa nových odporúčaní previesť na inú liečbu chorých, ktorí sú liečení už mnoho rokov. Odporúčania uvádzajú, že pri rozhodovaní je u nich vhodné vziať do úvahy ďalšie faktory, ako je rodinná anamnéza predčasnej kardiovaskulárnej choroby u príbuzných prvého stupňa, koncentrácia C‑reaktívneho proteínu > 2 mg/l, zistenie kalcifikácie koronárnych tepien na CAC skene a zistenie indexu členok‑ ‑rameno (ABI) < 0,9.
Výbor expertov, ktorý nové odporúčania pripravil, zároveň konštatuje, že text nieje zamýšľaný ako komplexný prístup k managementu lipidov a že mnoho otázok (využitie hodnôt non‑HDL cholesterolu pri rozhodovaní, rola liečby vysokých koncentrácií triglyceridov, otázka vhodnosti liečby markerov ako apolipoprotein B alebo LDL častice) zostáva naďalej otvorených a vyžadujú ďalšie štúdium.
Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH et al. 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: A report of the American College of Cardiology/ American Heart Association. J Am Coll Cardiol 2013. Circulation 2013.
Autor: Jaroslav Hořejší
Zverejnené v Medical Tribune 26/2013 dňa 19.12.2013
Zdroj: Medical Tribune
Prevzaté so súhlasom redakcie
