Mnohí lekári neustále pripúšťajú, že možným riešením problémov financovania by bol takzvaný pokladničný systém. Na otázku, či je to skutočne tak, hľadá odpoveď MUDr. Roman Flašar, vtedajší predseda občianskeho združenia Lekári za reformu a ambulantný neurológ v Brne, v článku Je pokladničný systém skutočným riešením?, ktorý zverejnili české Zdravotnické noviny ešte v roku 2009. Napriek odstupu rokov považujeme článok, úvahy a argumentácie autora za stále aktuálne. Článok prinášame so súhlasom českých Zdravotníckych novín.
Zdanie a realita
V poslednom čase časť lekárov (v Českej republike, pozn. red.), osobitne praktických, navrhuje pokladničný systém ako rýchle a účinné riešenie súčasných problémov zdravotníctva.
Systém je predstavený ako zmluva medzi občanom a zdravotnou poisťovňou (ZP) na úhradu zdravotnej starostlivosti poskytnutej v sieti zdravotníckych zariadení. Starostlivosť hradí občan v zdravotníckom zariadení v hotovosti. Cenu si určuje lekár sám a zaplatenú sumu následne poistencovi prepláca zdravotná poisťovňa podľa poistky. Systém vyzerá na prvý pohľad veľmi elegantne a obsahuje i určitú zložku spoluúčasti. Ale je to len na prvý pohľad! Má totiž niekoľko zásadných nedostatkov.
1. Administratívna náročnosť a neefektívnosť
Systém je nesmierne administratívne náročný pre poisťovne. Zatiaľ čo vo väčších mestách by bolo potrebné likvidovať mesačne desiatky až stovky tisíc účtov, občania malých miest a obcí by boli nútení do pobočiek poisťovne dochádzať. Pokiaľ by sa tento systém realizoval, celkom určite by odčerpával zo zdravotného poistenia veľké čiastky za náročné a (podľa nášho názoru tiež zbytočné) administratívne úkony. Len veľmi vzdialene sa to dá prirovnať k situácii v poisťovniach po veľkých záplavách či víchriciach, ibaže by šlo o stav trvalý! Určitým riešením by samozrejme potom mohol byť systém spoluúčasti, kedy by poisťovňa napr. hradila iba účty nad určitú hranicu.
Napriek tomu, že je časťou lekárskej verejnosti tento poistný produkt predstavovaný ako veľmi efektívne riešenie, ukazuje sa, že to nie je pravda. V porovnaní s modernými poistnými produktami (koncept zmluvnej siete, plány s vysokou spoluúčasťou) je cena poistky pre občana asi o 10% vyššia než v prípade iných poistných plánov. A toto navýšenie je dané zbytočnou administratívou. Je teda otázkou, prečo by mali občania platiť viac, keď rovnaká kvalita a rovnaké zaplatenie lekárov sa dá dosiahnuť efektívnejšími cestami. Tých 10% sú zdroje, ktoré je možné investovať do ďalšej zdravotnej starostlivosti (realizované ako príjem poskytovateľov) a nie za úradníkov zdravotných poisťovní.
2. Problém pre sociálne slabšie skupiny obyvateľstva
Pri platbe v hotovosti by vznikol veľký ekonomický problém pre sociálne slabšie skupiny obyvateľstva (celkom neporovnateľný so súčasnými poplatkami), pretože mnoho českých rodín by na to zrejme nemalo. Predstavme si situáciu, keď by napr. štvorčlenná rodina mala zaplatiť behom kratšieho obdobia 5000 až 10 000 Kč za zdravotné ošetrenie a čakať niekoľko týždňov na ich preplatenie.
A to nehovoríme o liekoch, laboratórnych vyšetreniach či zobrazovacích metódach. Nielen lekári by totiž v tomto systéme mohli požadovať priamu platbu – ale aj lekárnik by oprávnene požadoval priamu úhradu všetkých liekov, s možnosťou ich následnej čiastočnej alebo úplnej úhrady zdravotnou poisťovňou proti účtu. Pri ošetrení na pohotovostnej ambulancii by pacient musel zaplatiť nielen prácu lekára, ale tiež niekoľko stoviek korún za rentgenový snímok a laboratórne statímové vyšetrenie. To by nepochybne významne zhoršilo sociálny aspekt, pre ktorý považujeme systém za nepriechodný.
3. Strata kapitácie a tým aj istoty
Pokladničný systém predpokladá zrušenie kapitácie, pretože by inak stratil zmysel. V súčasnosti síce kapitácia nie je ideálne riešenie, ale pre väčšinu praktických lekárov predstavuje oprávnenú finančnú istotu. Do budúcnosti by mal nepochybne pomer príjmu PL z kapitácie klesať (v súčasnosti tvorí asi 85% príjmov) a stúpať príjem za zdravotnícke služby spojené s dostatočnou spoluúčasťou pacienta.
4. Nekomplexnosť návrhu
Pokladničný systém rieši iba situáciu ambulantných lekárov, ktorí robia klinické vyšetrenia. Neponúka riešenie celého systému poskytovania zdravotnej starostlivosti. V súčasnej dobe je však najväčším a najmenej efektívnym príjemcom peňazí zo zdravotného poistenia zle nastavená nemocničná sieť. Zavedenie priamych platieb (s následným preplácaním poisťovňou) pri hospitalizácii je nepochybne absolútne nereálne. Pokladničný systém nie je v žiadnom prípade komplexným systémom, ale len jednou z možností ako riešiť financovanie ambulancií.
5. Konflikt záujmov
Vzťah lekára a pacienta je zaťažený výrazným konfliktom (alebo skôr odlišnosťou) záujmov z dôvodu platenia služieb treťou stranou. Čím je spoluúčasť nižšia, tým je konflikt záujmov väčší. Vezmime si ako príklad opravu auta, ktoré je poistené na spoluúčasť napr. 10% (min. 10 000 Kč). Majiteľovi poškodeného auta je celková výška opravy prakticky ľahostajná. Pri cene opravy 50 či 100 tisíc platí stále rovnako – tak prečo by si nenechal opraviť ešte niečo, čo ani nebolo nutné? No a pri cene 200 tisíc zaplatí iba 20 tisíc. Aby se posilnila zodpovednosť poistenca a znížil súčasný iracionálny dopyt po zdravotníckych službách, je potrebné výrazne zdvihnúť spoluúčasť (na 50%) a tým zainteresovať poistencov na racionálnej a efektívnej liečbe, a súčasne umožniť hradenie i spoluúčasti zo zdrojov zdravotného poistenia (presun prostriedkov na osobný účet), pretože inak by mohla byť výška spoluúčasti spoločensky diskriminujúca. Týmto spôsobom bude pacient schopný niesť podstatne vyššiu okamžitú spoluúčasť. Súčasne je potrebné trvale zvyšovať informovanosť pacienta.
Tento moderný typ „pokladničného systému“ je v reformných zákonoch obsiahnutý ako jeden z troch možných poistných plánov, ktorý si pacient vyberá. Pokladničný systém s cca 10% spoluúčasťou nemá zmysel a na väčšiu spoluúčasť občania jednoducho nemajú.
Záverom sa dá povedať, že obhajoba pokladničného systému na začiatku 21. storočia je známkou naivity jeho obhajcov a neznalosti toho, kde sa veda o ekonomike zdravotníctva v súčasnosti nachádza. Na ich obhajobu je však možné podotknúť, že by to bola pre lekárov (ale iba pre nich) podstatne lepšia varianta riešenia financovanie ambulantných služieb, než v súčasnosti. Prečo ale zavádzať niečo prekonaného, keď sú už efektívnejšie spôsoby ako riešiť reformu zdravotníctva.
Autor: MUDr. Roman Flašar, predseda občianskeho združenia Lekári za reformu a ambulantný neurológ v Brne
Zdravotnické noviny 11-12/2009, zo dňa 6.4.2009
Prevzaté so súhlasom redakcie
Ilustračné foto: Fotolia
