Od 1. januára 2014, kedy nadobudol v Českej republike účinnosť nový Občiansky zákonník, už českí lekári nemajú širokú možnosť rozhodnúť o vykonaní pitvy zomrelého, ale môžu tak urobiť iba v tých prípadoch, kedy zákon vykonanie pitvy nariaďuje, alebo so súhlasom zosnulého (a získať tento súhlas je, pochopiteľne, z etických dôvodov takmer nemožné). Počet pitiev preto dramaticky klesol – a to najmä tam, kde išlo predovšetkým o spätnú väzbu o adekvátnosti liečebného postupu, ktorú patológovia dávali klinikom. Redakcia českého časopisu Medical tribune sa opýtala zainteresovaných odborníkov: Aký dopad podľa vás bude mať táto úprava? Článok s názvom Čo prinesie obmedzenie pitiev? bol zverejnený 27. januára 2014 v Medical tribune 1/2014 a Primárny kontakt vám ho prináša so súhlasom redakcie.
Tu sú odpovede kompetentných:
JUDr. Radek Policar,
prednosta Ústavu sociálneho lekárstva a verejného zdravotníctva, LF MU Brno
Dopady sú, bohužiaľ, iba negatívne. Množstvo z nich bolo pomenovaných v doterajších diskusiách: nižšia pitvanosť, obmedzená možnosť overenia klinickej diagnózy a správnosti liečebného postupu, komplikácie pre lekárov, pokiaľ ide o splnenie podmienok pre dosiahnutie špecializácie v odbore patológia. Aké benefity vyvážia tieto straty? Žiadne! Mám rád sentenciu veľkého českého právnika druhej polovice 20. storočia prof. Viktora Knappa, že právo má byť nástrojom dosiahnutia spoločenskej homeostázy. Keď však hľadám dôvod zmeny právnej regulácie pitiev a snažím sa porozumieť tomu, aká nestabilita či nerovnováha tu existovala, že štát mal potrebu zmeniť „pravidlá hry“, nenachádzam žiadnu racionálnu odpoveď. S ľútosťou tak musím konštatovať, že autor či autori príslušnej pasáže nového Občianskeho zákonníka sa podľa všetkého bez dobrej znalosti veci rozhodli k tejto zmene právneho poriadku bez toho, aby existoval v spoločnosti problém, ktorý by bolo treba takto riešiť. Skutočný problém tak nebol príčinou zmeny právnej úpravy, ale je jeho dôsledkom. Teraz je potrebné prikročiť k dosiahnutiu spoločenskej homeostázy a celkom novú právnu úpravu je treba – čuduj sa, svete – novelizovať. Kým sa to však podarí, uplynie v lepšom prípade celý rad mesiacov nedobrého právneho stavu.
MUDr. Luboš Kotík, CSc.,
Interné oddelenie, Thomayerova nemocnica, Praha
Tvoriť a schvaľovať zákony je veľmi zodpovedná činnosť, pretože zákony vytyčujú hranice, ktoré nie je možné prekročiť, a tým viac-menej určujú cestu, ktorou by sa jednotlivci i spoločnosť mali uberať. Ako občan by som čakal, že každý paragraf bude konzultovaný s jednotlivcami alebo určitými skupinami osôb, a ich názor bude vypočutý. V našej republike tomu tak už dlho nie je a na zákonoch vo všetkých oblastiach je to badať. Zo strany tvorcov zákonov je to rovnako tragické, ako keď lekár nepostupuje lege artis. Lekár bude potrestaný, mýliť sa nesmie, ale tvorcovia zákonov sa mýliť môžu, to je predsa ľudské. Toto je však omyl z nedbalosti, ktorý by mal byť o to prísnejšie posudzovaný.
Úprava o pitve v novom Občianskom zákonníku je zrejme motivovaná preexponovanou snahou dodržiavať individuálne ľudské práva. Rešpektujeme práva indivídua tak, že zanedbávame práva ostatných osôb v spoločnosti. Touto úpravou zákon nerešpektuje potrebu lekárov poučiť sa v záujme ich budúcich pacientov z prípadov, kde nemali úplnú istotu o priebehu ochorenia, nerešpektuje záujem blízkych osôb dozvedieť sa presnú príčinu smrti ich príbuzných z hľadiska možného ohrozenia zdravia chorobami s dedičným sklonom, nerešpektuje právo na spravodlivejšie posúdenie prípadných pochybení v liečebnej starostlivosti. Bude obmedzený lekársky výskum niektorých chorôb a ich liečby, kde pre hodnotenie výsledkov je nevyhnutné poznať presný patologicko‑anatomický popis chorobného stavu. Zákon teda nerešpektuje záujem všetkých na zlepšovaní úrovne zdravotnej starostlivosti. Dodržiavanie ľudských práv sa zase raz odrazí na zanedbaní ľudských práv všetkých žijúcich občanov.
Prof. MUDr. Aleš Ryška, Ph.D.,
predseda Spoločnosti českých patológov ČLS JEP
Legislatívne zmeny týkajúce sa vykonávania patologicko‑anatomických pitiev zomrelých budú mať dopady prinajmenšom v troch oblastiach. Z hľadiska krátkodobého je istotne nejzásadnejšia strata spätnej väzby pre ošetrujúceho lekára zomrelého pacienta a nemožnosť overenia správnosti diagnostických a terapeutických postupov. Z hľadiska dlhodobého ide o ďalšie dva dopady – pitvami na patológii si doteraz prešiel každý študent lekárskej fakulty a absolútna väčšina z nich hodnotí skúsenosť získanú v pitevni ako extrémne dôležitú pre svoju ďalšiu medicínsku kariéru. O to budú teraz študenti do značnej miery ochudobnení. Tretím dopadom dramatického poklesu pitiev bude takmer úplné zablokovanie postgraduálneho vzdelávanie nových patológov. Nenaplnenie požiadaviek vzdelávacieho programu povedie k odďaľovaniu atestácií u nových adeptov oboru patológie. Už dnes chýba v Českej republike zhruba 50 patológov. Dá sa teda očakávať, že sa tento problém ešte viac prehĺbi, čo bude mať v konečnom dôsledku dopady na znížení dostupnosti bioptických vyšetrení živých pacientov. Nezostáva mi iné, len si povzdychnúť – súčasná situácia je dôkazom toho, kam môže viesť prijímanie legislatívnych zmien (uskutočňovaných pravdepodobne v dobrej viere) bez akejkoľvek predchádzajúcej konzultácie s odbornou verejnosťou.
Prof. MUDr. Richard Češka, CSc.,
predseda Českej internistickej spoločnosti ČLS JEP
Samozrejme, že je zo všeobecného hľadiska správne, ak má človek právo rozhodnúť o tom, ako bude naložené s jeho telom po smrti. Možno je ale chybná interpretácia legislatívcov, že je normálne, logické a samozrejmé prianie chorého byť nepitvaný. Keby sme u človeka, ktorý sa nechal liečiť, predpokladali, že rovnako ako liečbu považuje v prípade úmrtia za celkom normálny posledný zdravotnícky úkon „stanovenie konečnej diagnózy“, asi by nebol problém. Človek, ktorý by si pitvu neprial, by toto svoje prianie vyjadril trebárs v mladosti, pri plnom zdraví, a u ostatných by o pitve rozhodovali dôvody objektívne. (Ostatne výnimky z pravidla o nemožnosti pitvy bez súhlasu zomrelého mi jednoznačne dávajú za pravdu – ak budem zavraždený, bude moje telo rozrezané bez ohľadu na moje výslovné prianie, s trochou cynizmu teda zostrenie trestu – nielen násilná smrť, ale i „násilná“ pitva).
Odhliadnuc od toho, na to, čo je problémom, teda „pitva len so súhlasom zomrelého“ (len na okraj, zomrelý vystupuje a „jedná“ i v ďalších paragrafoch nového Občianskeho zákonníka), môže byť nazerané z niekoľkých hľadísk:
Lekárov (ale určite aj pacientov) najviac zaujíma hľadisko odborné. Na čo slúži pitva? Predovšetkým na lepšie poznanie, na stanovenie diagnózy a tak k pokroku a k zlepšeniu liečebnej starostlivosti v budúcnosti. Niekedy dokonca i k rozpoznaniu chyby, nesprávneho postupu, opäť s pozitívnym výstupom pre budúcu terapiu. Isteže, prevažná väčšina pitiev potvrdí diagnózu a preukáže len fakt, že súčasná medicína nedokázala pomocou správneho využitia všetkých dostupných a známych možností zastaviť ochorenia, ktoré dospelo až do finálnej, ireverzibilnej fázy, a pacient zomrel. Na druhej strane každá, čo i len minimálna nezhoda klinickej a patologicko‑anatomickej diagnózy bola dôvodom zahájenia odbornej diskusie. Pre každého klinika potom táto nezhoda znamenala (okrem dlhého zvažovania, či sa nedalo predsa len niečo diagnostikovať a liečiť skôr či inak) predovšetkým novú znalosť a hlavne skúsenosť využiteľnú pre ďalších chorých.
Ako učiteľ lekárskej fakulty nemôžem opomenúť vzdelávacie hľadisko. Patologická anatómia (a pitva je nesporne jej zásadnou súčasťou) predstavuje jeden z najvýznamnejších preklinických odborov, ktorého úloha pre výchovu mladej lekárskej generácie je nenahraditeľná. A akákoľvek reštrikcia tohto odboru sa môže prejaviť na kvalite budúcich generácií lekárov.
Z etického (ale i psychologického či psychoterapeutického) hľadiska je významný fakt, ako získať súhlas chorého. Už dnes sú niektoré formulácie „informovaných súhlasov“ pre našich chorých trochu desivé. A predstava, že idem hoci len na „banálny“ výkon (a možno ešte horšie, keď pôjdem na komplikovanú neurochirurgickú či kardiochirurgickú operáciu) a niekto sa ma po prekročení prahu nemocnice opýta, či súhlasím s tým, aby som bol po smrti pitvaný… Som lekár, tak rozumiem, ale naozaj neviem.
Nakoniec si nemôžem odpustiť poznámku, ktorá ma trápi v posledných rokoch všeobecne. Väčšina z nás, kto si pamätá „reálny socializmus“, je nesmierne rada, že toto obdobie už je niekde ďaleko za nami. Bohužiaľ nám niektoré atribúty tohto obdobia prežívajú do súčasnosti a naopak, tých pár vecí, ktoré fungovali, sa rušia, menia, rozbíjajú (systém postgraduálneho vzdelávania lekárov je typickým príkladom). S pitvami je to rovnaké. Keď som v 90-tych rokoch žil a pracoval v USA, považovali vtedajšie československé číslo „pitvanosti“ za propagandu a keď mi uverili, nesmierne závideli. Je fakt, že pitvanosť klesá na celom svete. Je ale veľkou otázkou, či tomuto trendu má tak výrazne napomáhať i legislatíva a zákony našej krajiny.
MUDr. Pavel Stodůlka, Ph.D.,
prednosta Očnej kliniky Gemini
S prekvapením sme zistili, že v novom roku po tom, ako vstúpil do platnosti nový Občiansky zákonník sa významne znížila dostupnosť rohoviek pre transplantácie. Dôvodom je pravdepodobne príliš striktný alebo i nesprávny výklad nového Občianskeho zákonníka, ktorý požaduje súhlas zomrelého s vykonaním pitvy na účely vedy, výskumu a výuky. Oblasť odoberania rohovkového tkaniva pre lekárske účely ale upravuje špeciálny transplantačný zákon č. 285 z roku 2002, ktorý je Občianskemu zákonníku nadradený a ktorý súhlas s odberom tkaniva nevyžaduje. Preto verím, že sa budeme opäť riadiť zákonom transplantačným a rohoviek bude dostatok. Bohužiaľ sme museli tento rok už odvolať niekoľko transplantácií, pretože rohovky neboli k dispozícii z dôvodu príliš striktného výkladu nového Občianskeho zákonníka.
MUDr. Martin Syrůček,
primár Oddelenia patológie, Nemocnica Na Homolke, Praha
Podľa môjho názoru by spomínaný § 113 a 114 nového Občianskeho zákonníka nemal mať na množstvo vykonaných pitiev výrazný vplyv, pretože nami vykonávané pitvy sa riadia špeciálnou právnou úpravou, ktorá je daná zákonom o zdravotníckych službách, majúcim charakter verejnoprávneho predpisu. Zákon o zdravotníckych službách presne rozlišuje typy pitiev, a to podľa toho, na aký účel má zistenie príčiny úmrtia slúžiť.
Zákon o zdravotníckych službách v taxatívne uvedených prípadoch celkom presne stanovuje povinnosť vykonať pitvu u osôb zomrelých v zdravotníckych zariadeniach, ktoré sa vykonávajú na oddeleniach patologickej anatómie.
Zákon teda nielen ukladá povinnosť, ale súčasne oprávňuje poskytovateľa vykonávajúceho pitvu rozhodnúť o vykonaní patologicko‑anatomickej pitvy, aj keď nebola určená prehliadajúcim lekárom, a o nevykonaní takejto pitvy, pokiaľ sa nejedná o pitvu povinnú, aj keď jej vykonanie prehliadajúci lekár určil.
Rozhodnutie o vykonaní pitvy je teda podľa môjho presvedčenia celkom v kompetencii poskytovateľa vykonávajúceho pitvu a má oporu v právnej úprave, ktorá ho k takémuto rozhodnutiu oprávňuje.
Teda inými slovami, pokiaľ nedôjde k zmene zákona o zdravotníckych službách, nemal by nový Občiansky zákonník do problematiky pitiev významnejšie zasiahnuť.
Medical tribune 1/2014, 27. januára 2014
Úprava a preklad do slovenského jazyka: ok
Prevzaté s láskavým súhlasom Medical tribune
Foto: fotolia.com
