Vlani dostali dodávatelia rastových hormónov od Všeobecnej zdravotnej poisťovne na výber. Buď budú produkty pre ňu dodávať cez spoločnosť Martek Medical, alebo sa môžu s biznisom s najväčšou poisťovňou na Slovensku rozlúčiť. Štátna Všeobecná patrí medzi dôležitých nákupcov liekov.
Okrem toho, že lekárňam prepláca recepty, sama ročne centrálne obstaráva medikamenty za tridsať miliónov eur pre nemocnice. Pri takomto objeme by mali v poisťovni neustále premýšľať, ako výdavky skresať a celý systém zoptimalizovať.
Ako to prebehlo v praxi? Výrobcom rastových hormónov nepomohlo, že mali dobré skúsenosti s inými distribútormi, ktorí dokázali ponúknuť konkurencieschopnú cenu. Niektorí dodávatelia si dovolili protestovať. Jedna firma napríklad upozorňovala, že Martek nemá na Slovensku potrebnú históriu. A čudovala sa, načo je vlastne dobré, že do reťazca pribudne tento článok.
NEPREHLIADNITE SÚVISIACI ČLÁNOK:
Člen predstavenstva Všeobecnej – a člen kategorizačnej komisie, ktorá schvaľuje úhrady poisťovní za lieky – Martin Višňanský odpísal: „Je pre nás nepochopiteľné a zarážajúce tvrdenie, že menovaná spoločnosť [Martek] nie je dostatočnou zárukou garancie korektných obchodných vzťahov.“
A pridal varovanie: „Hovoriť o rizikách obchodu s takouto spoločnosťou hraničí podľa môjho skromného uváženia s poškodzovaním dobrého mena nášho obchodného partnera a našej spoločnosti.“
M. Višňanský zároveň poslal lekárom usmernenie propagujúce Genotropin od firmy Pfizer, ktorá na spoluprácu s Martekom pristúpila. Upozornil, že od apríla 2008 Všeobecná mení spôsob zabezpečenia liečby. Ak bol poistenec liečený iným prípravkom, mohol byť nahradený Genotropinom.
Ak nie, nemocnica si mala iný liek zabezpečiť sama, ale poisťovňa by uhradila len sumu zodpovedajúcu cene Genotropinu. Prípadný rozdiel mal doplatiť pacient. Čo bolo – mimochodom – v rozpore s rozhodnutím ministerstva, podľa ktorého boli lieky bez doplatku. V každom prípade, konkurenční dodávatelia signály pochopili. Martek Medical sa dostal k distribúcii rastových hormónov.
Firma na Všeobecnú spravila evidentne dobrý dojem. Okrem rastových hormónov ju pustila do zákaziek na ďalšie drahé lieky. Celkovo vlani poisťovňa cez spoločnosť zo skupiny Agel podnikateľa Tomáša Chreneka nakúpila liečivá za 8,7 milióna eur. Marteku sa na slovenskom trhu začalo dariť najmä potom, ako kúpil pozostatky lekárenskej firmy Fakon, v ktorej bol kedysi majiteľom predseda parlamentu a podpredseda Smeru-SD Pavol Paška.
Krajina drahých liekov
TREND opakovane zdokumentoval, ako netransparentné praktiky predražujú nákupy zdravotníckych zariadení v štátnych i samosprávnych nemocniciach. S nulovou oficiálnou reakciou v podobe zákroku štátu. O čo išlo tentoraz s rastovými hormónmi? O trochu drsné presadzovanie centralizovaného obstarávania liekov, ktoré má byť prostriedok úspory verejných peňazí?
Výdavky na lieky na Slovensku dosahujú približne 30 percent všetkých zdravotníckych nákladov. V priemere v ostatných rokoch rástli okolo 15 percent ročne. Expanziu sa ministerstvo zdravotníctva viackrát pokúšalo brzdiť, najmä priamym vstupom do cenotvorby. Od začiatku roka 2007 štát zredukoval daň z pridanej hodnoty, dvakrát direktívne prikázal plošné zníženie cien, zaviedol degresívnu maržu na drahšie lieky.
V podiele liekov na zdravotníckych výdavkoch Slovensko medzi krajinami OECD dlho kraľovalo. A hoci ho už predbehlo Maďarsko, stále patrí medzi „špičku“. Podľa porovnateľných dát z roku 2006 šla na lieky tretina výdavkov. Priemer organizácie je 12,6 percenta. Navyše, Slovensko je výrazne nadpriemerné v spotrebe denných dávok vo všetkých skupinách liekov s výnimkou kardiovaskulárnych. Vo výdavkoch v prepočte na jedného obyvateľa je na úrovni Nórska, Fínska či Južnej Kórey. Ďaleko pred Poľskom a kúsok pred Českom.
Problém sa dá rozdeliť na tri časti. Slovensko platí za lieky relatívne veľa. Tieto výdavky rýchlo rastú. A ani regulačné orgány, ani zdravotné poisťovne, ani pacienti a daňovníci nevedia, čo za zaplatené peniaze dostávajú. Ako upozorňuje analytik INEKO Peter Goliaš, iba prvá časť sa dá vysvetliť tým, že v menej rozvinutých krajinách je vyšší podiel výdavkov na lieky bežný. Za medikamenty sa platia medzinárodné ceny, zvyšná časť nákladov je v domácich cenách.
Lenže je to nekompletný príbeh. Inštitút INEKO vlani upozornil na dramatické vyššie ceny najpredávanejších liekov na slovenskom trhu oproti českému. V ôsmich prípadoch bola dokonca konečná cena lieku v Česku nižšia, než bola na Slovensku tá časť, ktorú tvorí úhrada zo strany zdravotnej poisťovne, teda bez započítania doplatku pacienta. Predraženie sa pohybovalo od desať po takmer 60 percent. I to ilustruje, že vysoké výdavky na lieky sú sotva iba dôsledok relatívnej slovenskej chudoby.
Slabé miesta sú dve. Prvým je slabo fungujúca regulácia, ktorú má na Slovensku v opise práce najmä takzvaná kategorizačná komisia. Tá raz štvrťročne vydáva zoznam liekov a ich cien. A druhým sú zamotané, netransparentné a korupčné vzťahy v liekovom reťazci zahŕňajúcom politikov, úradníkov, lekárov, lekárnikov, farmaceutické firmy, distribútorov a zdravotné poisťovne.
Akože regulácia
Systém na kontrolu liekových výdavkov Slovensko má: kategorizačnú komisiu. Tá schvaľuje cenu lieku, podiel úhrady zdravotnej poisťovne a teoreticky i to, či prípravok pôjde na trh. Celá procedúra, ktorej výsledok je zoznam v súčasnosti už 4 700 liečiv, je komplikovaný byrokratický proces. Komisia by mala byť schopná posúdiť opodstatnenosť ceny, ktorú navrhne farmaceutická firma, a spoločenskú efektívnosť jej lieku.
Prax je iná. Základným záujmom farmaceutickej firmy je dostať liek na zoznam s nulovou úhradou pacienta, vysvetľuje bývalá členka komisie Etela Janeková. Tá dlhý čas zastupovala zdravotnú poisťovňu Dôvera. Pri schvaľovaní žiadosti predkladá firma správu o účinkoch nového lieku v porovnaní s predošlou generáciou a o počte pacientov, ktorých sa novinka bude pravdepodobne týkať.
Tento údaj zvyknú firmy podhodnocovať, tvrdí E. Janeková. Po zavedení novej generácie preto alikvotne neklesne spotreba predchádzajúcej. Nový liek nahradí ten starší až v horizonte niekoľkých rokov. Dohromady to znamená nárast spotreby.
Podľa skúseností E. Janekovej sú hlavnými oponentmi v liekovej komisii zdravotné poisťovne. Lieky patria medzi ich hlavné výdavky, ktorých ceny môžu obmedziť. Na opačnej strane stoja lekári a farmaceutické firmy. Oficiálne by lekári – špecialisti v odbore – mali hodnotiť liek osobitne, no často sa to nerobí. „Analýzy farmaceutických firiem a lekárov bývajú niekedy identické vrátane preklepov či gramatických chýb,“ dodáva E. Janeková.
Ak aj kategorizačná komisia lobistov sklame, existuje plán B. Ako sa to stalo koncom roka 2006 v prípade plošnej diagnostiky baktérie Helicobacter pylori v tráviacom trakte všetkých 19- a 20-ročných extrémne drahou dychovou skúškou.
Komisia ju odmietla: kým test zo stolice stál 7,5 eura, dychová skúška (s rovnakým výsledným efektom pre testovaného) vyšla na viac ako desaťnásobok. Drahšiu metódu napokon schválil parlament priamo v zákone. Účet? Tento jeden neefektívny krok môže stáť zdravotníctvo tri milióny eur ročne.
Zdanlivé maličkosti
Na optimálne fungovanie cenovej regulácie niektoré pravidlá chýbajú, iné sa nedodržiavajú. Proces je netransparentný, a teda náchylný na korupciu. Ukázať to možno tvorbou cien, ktoré sú v rámci kategorizácie platné od januára tohto roka.
V polovici minulého roka ministerstvo zdravotníctva zverejnilo na webe oznam, v ktorom avizovalo zníženie úhrady zdravotných poisťovní za viaceré lieky. A vyzvalo výrobcov či dovozcov, nech v súlade s tým zredukujú konečné ceny, aby sa nezvýšil doplatok pacientov.
V návrhu novej kategorizácie určenom na pripomienkovanie bola v súlade s oznamom napríklad znížená úhrada poisťovní za liek Noliprel A od firmy Servier o desať percent. Lenže vo finálnom zozname je úhrada zvýšená. Iný príklad: prípravok Tarka od spoločnosti Abbott.
V návrhu bola úhrada poisťovne zredukovaná v súlade s oznámením ministerstva, vo finálnom zozname opäť zvýšená. Navyše, koncovú cenu vrátane doplatku pacienta komisia zredukovala, hoci výrobca nepodal žiadosť v stanovenej lehote a ministerstvo zmenu včas neoznámilo na internete.
Hoci ide v prípade konkrétnych liekov o „zdanlivé maličkosti“ a o možno niekoľko tisíc eur v prospech tržieb konkrétnych firiem, poukazujú na možnú mieru plytvania v celom zozname takmer päť tisícok liečiv. Navyše, netransparentná cenotvorba diskvalifikuje firmy, ktoré by mali záujem postupovať podľa pravidiel. Dodržiavanie litery regulácie sa pre nich stáva konkurenčná nevýhoda na trhu, kde ich iní hráči porušujú. Ukázala to aj novinka, ktorá mala lieky na slovenskom trhu zlacniť – referencovanie cien.
Poctiví hlupáci
Inováciu v procese kategorizácie liekov akceptoval minister zdravotníctva Richard Raši na jeseň minulého roka. Podstata referencovania je, aby dodávatelia skresali ceny liekov do výšky priemeru šiestich najlacnejších krajín EÚ. Spraviť to mali do konca minulého roka, aby nové ceny mohli platiť od apríla tohto roka. Referencovanie by malo zlacnieť napríklad onkologické lieky – na ich ceny si zatiaľ z politického a etického dôvodu netrúfol siahnuť žiaden regulátor.
Do systému referencovania zatiaľ vstúpilo necelých poldruha tisíca liekov z vyše 4 700-položkového zoznamu. Predpokladaná úspora prostriedkov zdravotného poistenia by mala dosiahnuť vyše 60 miliónov eur. Ale ministerstvo financií nebolo s postupom spokojné.
Aj pri liekoch, kde bola splnená povinnosť, bol základom síce priemer cien v šiestich najlacnejších krajinách EÚ, ale zvýšený o desať percent, s čím zákon nepočíta. Všetky nedostatky má ministerstvo zdravotníctva napraviť najneskôr do októbra tohto roka.
Nie je jasné, ako bude rezort pristupovať k liekom firiem, ktoré cenu nechcú znížiť. Viaceré spoločnosti tak skúšajú, do akej miery môžu referencovanie ignorovať. Vedia, že úradníkom je zaťažko porovnávať tisíce liekov v 27 krajinách únie. Ministerstvo akurát avizovalo, že ak by niektorá spoločnosť nenaplnila očakávania, zavolá si ju na koberec. O sankciách reč nebola.
Bez ohradu na problémy je referencovanie prostriedok zvýšenia tlaku na výrobcov a dovozcov, hoci automaticky neznamená zlacnenie lieku či úhrady pacienta. Ale ako TRENDU povedal dodávateľ, ktorý si neželá byť menovaný, ešte do polovice minulého roka bol tlak na ceny minimálny. Firmám prechádzali i pseudoargumenty typu rast nákladov na prácu či zvyšujúce sa ceny ropy. Na druhej strane tie spoločnosti, ktoré naozaj dodržali nové pravidlá referencovania, zohrali úlohu „poctivých hlupákov“.
Degresívna marža
O neprehľadných vzťahoch v liekovom reťazci na Slovensku zasa okrem legendárnej kongresovej turistiky a iných metód, ktorými farmaceutické firmy motivujú lekárov predpisovať „správne lieky“, vypovedá i príbeh degresívnej marže. Ten zasa naznačuje, ako dokážu na úradoch lobovať distribučné firmy. Samozrejme, na náklady verejných financií.
Degresívnu maržu ministerstvo zdravotníctva zaviedlo vlani: distribútor a lekáreň mohli na drahší liek inkasovať nižšiu maržu. Kým pred jej zavedením platili nemocnice za veľmi drahé lieky maximálnu maržu štyri percentá, pri novom systéme si mohli distribútori za lieky nad 73 eur vziať iba 2,25 percenta a od 332 eur iba 1,95 percenta.
No tento rok minister zdravotníctva R. Raši navrhol, aby na veľmi drahé lieky platila deväťpercentná marža. Navyše, nie z ceny, na ktorej sa odberateľ s dodávateľom dohodne, ale z maximálnej ceny uvedenej v oficiálnych ministerských zoznamoch. Prečo chce minister zvýšiť náklady odhadom o štyri milióny eur ročne? Tvrdí, že zmenu navrhuje pre neochotu distribútorov dodávať liečivá do nemocníc.
No ministerstvo nedokázalo TRENDU poskytnúť informáciu o žiadnom konkrétnom lieku, ktorý by chýbal. Ale vraj sa snažia predchádzať problémom. „A nie ich riešiť, až keď sa vyskytnú. Práve preto ministerstvo pristúpilo k zmene maximálnej obchodnej prirážky,“ tvrdí predseda kategorizačnej komisie Adam Hlôška.
Podľa ministra má ísť dokonca o formu výmeny za 400-dňové lehoty splatnosti faktúr, ktoré sú dôsledok neefektívneho hospodárenia nemocníc. Vyššia marža má distribútorom „kompenzovať“ vôľu čakať dlhšie na peniaze. Pravda, pri nezmenenom hospodárení nemocníc bude zrušenie degresívnej marže znamenať, že distribútori budú čakať rovnako dlho, ale na viac peňazí.
Marketing
V rámci boja proti druhému dôchodkovému pilieru premiér Robert Fico obvinil novinárov, že píšu v prospech dôchodkových správcovských spoločností. Ako dôkaz mu poslúžila i lyžovačka v Alpách, ktorú niektorým (vrátane jedného zo spoluautorov tohto článku) zaplatila poisťovňa Allianz. Časť médií reagovala sprísnením etických kódexov a vyššou opatrnosťou pri prijímaní podobných návrhov na školenia spojené so zábavou.
Proti kongresovej turistike lekárov financovanej farmaceutickými firmami podobný verejný tlak nevznikol. A v porovnaní s médiami by tu okrem etiky bol jeden dôvod navyše: predpisovaním liekov lekári priamo ovplyvňujú verejné výdavky a zárobky dodávateľov liečiv. Niet div, že priamy marketing farmaceutických firiem sa zacieľuje práve na nich. Na financovanie kongresov v exotických destináciách vyčleňujú i desatinu rozpočtu.
V tom, že lekári vzdelávaco-cestovateľské ponuky farmaceutických firiem využívajú, nevidí napríklad hlavný odborník pre neurológiu Peter Turčáni problém. Organizovanie a účasť na kongresoch podľa neho presahuje finančné možnosti lekárov aj ich združení. A nielen na Slovensku: „Je preto bežné v celosvetovom meradle, že výrobcovia zdravotníckej techniky a farmaceutické firmy sponzorujú tieto aktivity z edukačných grantov.“
Ale otázka stojí, či výnosy spojené so vzdelávaním lekárov peniazmi farmaceutických firiem nie sú príliš malé v porovnaní s nákladmi, ktoré musia znášať verejné financie pri preplácaní receptov na lieky, čo predpisujú motivovaní lekári.
Podľa P. Turčániho všetko prebieha v súlade s etickým kódexom dodávateľov liekov. A z možného konfliktu záujmov vraj lekári obavy nemajú. Aj on sám na kongresy chodí. V polovici vlaňajška mu napríklad firma Teva zaplatila týždňovú konferenciu na Havaji.
Ako hlavný odborník pritom schvaľuje každé nastavenie pacienta s roztrúsenou sklerózou na liečbu imunomodulátormi. Jeden z takýchto liekov vyrába práve Teva. „Posudzujem návrhy z hľadiska splnenia indikačných kritérií v záujme toho, aby liečbu dostali tí pacienti, ktorí z nej môžu profitovať,“ tvrdí P. Turčáni. A dodáva, že konkrétny liek predpisuje ošetrujúci lekár.
Čistotu má zaručovať nielen etický kódex, ale i etická rada dodávateľov. „Kódex je na to, aby sa s lekármi narábalo s určitým bontónom,“ tvrdí obchodník, ktorý si neželá byť menovaný. Okrem kongresov firmy využívajú postmarketingové štúdie, ktoré formálne schvaľuje Štátny ústav na kontrolu liečiv.
Lekári vypĺňajú jednoduché tlačivá a za každý vypísaný formulár o tom, aký vplyv má liek na pacienta, dostanú odmenu. No sú i drzejšie metódy. Napríklad keď lekári dostanú honoráre za preklady článkov občas dodaných s už hotovým prekladom.
A oficiálna odpoveď? Na otázky o činnosti etickej rady v uplynulom roku tajomník Asociácie dodávateľov liekov a zdravotníckych pomôcok na Slovensku Ján Hajdúch povedal, že rokovania sa týkajú firiem a informácie sú neverejné. Na poznámku TRENDU, že informácie o roku 2007 mala asociácia zverejnené na webstránke, reagoval, že išlo o omyl. A asociácia následne web urýchlene vyčistila.
Autor: Gabriel Beer, Rado Baťo, Ján Záborský
Zdroj: etrend.sk – článok bol uverejnený 14.3.2009
Foto: fotolia.com
