Konferencia Dermatologický update už svojím názvom napovedá, že zámerom jeho organizátorov bolo počas kompaktného programu zhrnúť aktuality v dermatológii. Akciu otvorila MUDr. Monika Arenbergerová, Ph.D. z Dermatovenerologickej kliniky 3. LF UK a FN Královské Vinohrady. Hovorila o imunoterapii metastázujúceho melanómu a z jej prezentácie bolo zrejmé, že ťažko hľadať inú oblasť, kde pribúdajú poznatky tak rýchlo, ako je to pri tomto type nádoru.
Metastázujúci melanóm predstavoval dlho diagnózu, ktorá bola definitívna. Chemoterapia a rádioterapia majú u pokročilého ochorenia len obmedzenú účinnosť, dakarbazin a jeho perorálny derivát temozolomid sa vyznačujú nízkou terapeutickou odpoveďou. Priemerná doba prežívania sa u pacientov v štádiu IV pohybovala okolo šiestich až deviatich mesiacov.
„Zlom prišiel okolo roku 2010, kedy sa v odbornej literatúre objavili výsledky klinických štúdií s molekulami, ktoré dokázali predĺžiť celkové prežívanie, ” povedala MUDr. Arenbergerová. Bol to hlavne vemurafenib, inhibítor mutovanej BRAF kinázy. Novú etapu v imunoterapii začal ipilimumab – protilátka proti antigenu CTLA‑4. Klinickými štúdiami v súčasnosti prechádza niekoľko ďalších liekov, ktoré majú potenciál zlepšovať prognózu pacientov s melanómom. „Za posledné tri roky vyšlo v prestížnom časopise New England Journal of Medicine toľko prác mapujúcich pozitívny vývoj u melanómu, že by se možno mohol nazvať New England Journal of Dermatology,“ uviedla s miernou nadsázkou MUDr. Arenbergerová.
Tento pokrok už však narazil na niektoré hranice: „Predovšetkým pri cielenej terapii sa ťažko bojuje voči mimoriadnej heterogenite nádoru. V porovnaní s ostatnými tumormi sa u metastázujúceho melanómu nachádza najviac rozdielnych klonov, teda klonov,ktoré sa líšia svojimi molekulárnymi patologickými vlastnosťami. Aj na našom pracovisku sme sa stretli s pacientmi, u ktorých sa objavila BRAF mutácia v primárnom tumore, pričom v metastáze nebola prítomná či naopak – mutácia bola detekovaná len v metastáze, “ pripomenula MUDr. Arenbergerová.
Melanóm patrí k výrazne imunogénnym tumorom. Teoretických predpokladov, prečo by využitie prirodzených vlastností imunity mohlo byť významnou liečebnou modalitou, je podľa MUDr. Arenbergerovej viacero: „Imunitný systém vykazuje obrovskú adaptabilitu – vie reagovat na zmeny prostredia. Je tiež veľmi dynamický a diverzifikovaný. Zároveň je veľmi špecifický – dokáže rozoznať veľmi malé zmeny v štruktúre proteínov, napríklad mutácie. V neposlednom rade je dôležité, že má pamäť – imunitná odpoveď môže trvať veľmi dlho, čo sa ukazuje práve pri melanóme.”
Sme vyzbrojení určitou skúsenosťou
Dermatológovia vstupujú na pole imunoterapie s určitou skúsenosťou. U pacientov so stredným a vysokým rizikom je po excízii melanómu podávaný interferón alfa v monoterapii ako adjuvantná liečba. U veľmi starostlivo vybranej skupiny pacientov v celkovo dobrom zdravotnom stave je možné pristúpiť k liečbe vysokodávkovaným interleukínom 2. Analýzou výsledkov tejto liečby bola zistená celková objektívna odpoveď 16% prípadov (6% kompletná). Vzhľadom k výrazným nežiaducim toxickým účinkom však má táto terapia obmedzené využitie a v Európe si svoje miesto medzi štandardne podávanými onkologickými liekmi nenašla. V off-label indikácii sa napr. u niektorých pacientov s primárne neresekovateľným melanómom typu lentigo maligna melanom dá využiť imunomodulačná lokálna liečba imiquimodom.
MUDr. Arenbergerová pripomenula niektoré klinické dáta, ktoré podporujú aktívnu úlohu imunitného systému v kontrole nádoru. Hovorila napríklad o práci, ktorá retrospektívne hodnotila koreláciu medzi množstvom infiltrujúcich leukocytov v metastázach a celkovým prežívaním u 147 pacientov s melanómom v treťom a štvrtom štádiu. „Ukázalo sa, že táto závislosť je veľmi silná. Pacienti, u ktorých boli metastázy bez imunitného infiltrátu, prežívali v priemere 15 mesiacov, tí, ktorí mali imunitný infiltrát v okolí ciev, 23 mesiacov a tí s difúznym infiltrátom v metastáze 133 mesiacov.“
Zdroj: Medical Tribune (krátené) 
Foto: UNLP Košice
