V posledných rokoch nastúpili úplne nové očkovacie látky a zásadné zmeny nastali aj v očkovacom kalendári pre deti. Silnel aj dôraz na očkovanie dospelých. Novinky, ktoré ovplyvnili vakcinológiu, popisuje v českom odbornom časopise pre zdravotníkov Medical Tribune prof. MUDr. Roman Prymula, CSc., Ph.D., predseda České vakcinologické společnosti.
Očkovanie patrí medzi najúčinnejšie preventívne opatrenia všetkých čias. V súčasnej dobe existujú tri desiatky rôznych vakcín, ktoré sa používajú v rôznej miere. Niektoré patria do základného očkovacieho kalendára, ostatné sú iba odporúčané či určené určitej skupine populácie. V celosvetovom meradle sa používajú najmä vakcíny proti záškrtu, tetanu, čiernemu kašľu, detskej obrne, proti ochoreniam vyvolaným Haemophilus influenzae typ b, proti vírusovej hepatitíde typu A a B, osýpkam, rubeole, mumpsu, chrípke, pneumokokovým a meningokokovej infekcii, ľudskému papilomavírusu, varicele a rotavírusovým nákazám. Ďalšie vakcíny sa používajú v cestovnej a tropickej medicíne v rôznych oblastiach sveta. Do tejto skupiny môžeme zaradiť vakcíny proti žltej zimnici, brušnému týfusu, japonskej encefalitíde, cholere, besnote. V špecifických situáciách, u rôznych vekových skupín či rizikových osôb môžeme použiť vakcíny proti herpes zoster, moru, antraxu a tularémii.
Český očkovací kalendár zaznamenal v uplynulých desiatich rokoch celý rad zmien. Očkovanie proti hemofilovým ochoreniam bolo síce zavedené už v roku 2001, ale praktický vplyv dramatického zníženia prípadov bol zjavný v nasledujúcich piatich rokoch. V roku 2007 nahradila doteraz používanú živú perorálna vakcínu proti detskej obrne vakcína inaktivovaná s intramuskulárnou aplikáciou. V tom istom roku acelulárna pertussis nahradila vakcínu celobunkovú. Nie je vylúčené, že tento krok nebol úplne optimálny. Celosvetovo bola uprednostnená nižšia reaktogenita vakcíny pred imunogenicitou. Dnešná neustále sa zhoršujúca situácia s pertussis toho môže byť neblahým dôsledkom. V roku 2006 bola predstavená vakcína proti ľudským papilomavírusom, v tej dobe iba na privátnom trhu. V roku 2010 bola zavedená do plošného očkovacieho kalendára pneumokoková konjugovaná vakcína s plnou úhradou lacnejšieho produktu na trhu, ale v dobrovoľnom režime. Podobne bola v plošnom režime v roku 2012 zavedená aj vakcína proti ľudským papilomavírusom.
Nástup reverznej vakcinológie
Výrazne pokročil aj vývoj nových vakcín. Popri klasickej konjugácii sacharidov na bielkovinové nosiče, ktorá sa využíva pri pneumokokových, meningokokových vakcínach či vakcíny proti H. influenzae b, streptokokom skupiny B (GBS) alebo S. aureus, zaviedla reverzná vakcinológia nové, zložitejšie, ale prepracovanejšie princípy. Touto metódou boli pripravené vakcíny proti meningokokom B, GBS, E. coli, S. aureus alebo C. difficile. Budúce generácie vakcín potom môžu byť založené na štrukturálnej vakcinológii, syntetickej RNA biológii (samostatne sa amplifikujúca RNA), nových adjuvantných systémoch či modulátoroch ľudskej imunitnej odpovede.
Vakcíny sú vyvíjané tiež pre rôzne vekové obdobia. Niektoré je možné používať už v tehotenstve, aby bol plod chránený bezprostredne po narodení. Testované sú vakcíny proti čiernemu kašľu, chrípke, hepatitíde typu B, tetanu, meningokokovej infekcii a najnovšie aj proti cytomegalovirusovým (CMV) ochoreniam alebo RS vírusovým (RSV) ochoreniam. U dojčiat a detí prichádzajú do úvahy, okrem súčasného očkovacieho kalendára, vakcíny proti streptokokom skupiny A (GAS) či RSV, či nová, ale už registrovaná vakcína proti meningokokom skupiny B. U adolescentov očakávame rozšírenie existujúceho kalendára o očkovanie proti chorobám vyvolanými CMV, vírusom Epstein – Barrovej (EBV) alebo vírusom herpes simplex (HSV). U dospelých sa uvažuje o RSV. Najširšie spektrum prichádza do úvahy pre kategóriu starších osôb. Tu sú vo vývoji vakcíny proti ochoreniam vyvolaným GBS, RSV, kvasinkami, C. difficile, E. coli, klebsiely, P. aeruginosa, S. aureus alebo alternatívy už registrovanej vakcíny proti herpes zoster. Z neinfekčných potom vakcíny proti karcinómu prsníka, kolorekta či prostaty. Pestrá škála vakcín je vyvíjaná aj pre populáciu v chudobe, cestovateľov, pacientov s chronickými ochoreniami či pacientov s HIV.
Posun u pneumokokov
Významne sa v uplynulej dekáde posunuli aj vakcíny proti pneumokokom. Proteínové vakcíny majú potenciál poskytnúť široké pokrytie naprieč všetkými sérotypmi, v predklinických štúdiách demonštrovali rôzne mechanizmy ochrany a teda predpoklad ochrany proti rôznym štádiám a formám pneumokokového ochorenia vrátane nosičstva v nosohltane, otitídam, pneumóniám a invazívnym ochoreniam. Aby boli proteínové vakcíny optimálne účinné, musia indukovať funkčné protektívne protilátky a/alebo CD4 T-lymfocyty a IL-17A dependentnú imunitnú odpoveď. Okrem klasickej protilátkovej odpovede je dnes zrejmé, že dôležitú úlohu hrá bunková odpoveď sprostredkovaná Th17. Okrem možného použitia jednotlivých proteínov alebo ich rôznych kombinácií je možné uvažovať aj o kombináciu proteínov s pôvodnými konjugovaných vakcín. Niektoré proteíny je možné použiť aj ako nosné proteíny napríklad namiesto CRM proteínu alebo D-proteínu. Koncepcia aktívneho nosného proteínu bola potvrdená v účinnostnej štúdii s kandidátnou 11valentnou pneumokokovou konjugovanou vakcínou, v ktorej boli jednotlivé konjugáty naviazané na D – proteín, u ktorých bola preukázaná účinnosť proti hemofilom. V neskorých deväťdesiatych rokoch 20. storočia sekvencia genómu S. pneumoniae umožnila následné vytipovanie okolo 20 kandidátnych pneumokokových proteínov. Najväčší potenciál majú proteíny, ktoré v súčasnosti prechádzajú radom rôznych klinických štúdií. Sú to pneumokokový povrchový proteín A (Psp A), pneumokokový histidín triad proteín (PhtD), pneumolysin, IC47 antigény (serín/treonín kinázovej proteín, StkP), povrchový proteín bunkovej steny (PCSB), pneumokokový povrchový adhézny proteín (PsaA), proteín pneumokokových pílu ( RrgB ), ktorý sa vyskytuje v troch variantoch. Zložité bude aj finálne schvaľovanie proteínových vakcín. Účinnostnú štúdiu bude problematické vykonať, pretože je neetické porovnávať novú vakcínu s placebom a v prípade porovnania proteínovej vakcíny s konjugovanou by bolo nutné použiť obrovské štúdie, ktoré by boli schopné preukázať štatisticky významný rozdiel medzi účinnosťou proteínových a konjugovaných pneumokokových vakcín.
Úplne nový spôsob konštrukcie vakcíny
Po dlhoročnom výskume bola konečne zaregistrovaná vakcína Bexsero proti meningokokom skupiny B. Bol sekvenovaný genóm MC58 a identifikovaných 350 proteínov, ktoré boli purifikované a použité na imunizáciu myší. Z nich bolo postupne vybraných 28 nových proteínových antigénov s baktericídnou aktivitou. Štyri z nich boli následne použité ku konštrukcii vakcíny. Jedná sa o rekombinantný fúzny proteín NHBA (Neisseria Heparín Binding Antigén) baktérie Neisseria meningitidis skupiny B, rekombinantný proteín NadA (Neisserial adhesin A) baktérie Neisseria meningitidis skupiny B, rekombinantný fúzny proteín fHbp (factor H binding protein) baktérie Neisseria meningitidis skupiny B a vonkajšie membránové vezikuly OMV (Outer Membrane Vesicle) baktérie Neisseria meningitidis skupiny B kmeňa NZ98/254. Na základe intenzívneho programu klinických štúdií, z ktorých mnohé prebiehali v Českej republike, Európska lieková agentúra (EMA) schválila plnú registráciu tejto rekombinantnej DNA, komponentnej a adsorbovanej. Inovatívna vakcína Bexsero je určená na ochranu proti invazívnym ochoreniam, ktoré sú spôsobené Neisseria meningitidis skupiny B. Na základe prvých výsledkov systému typizujúcich meningokokové antigény (Meningococcal Antigén Typing System, MATS) by táto vakcína mohla mať v podmienkach ČR až 74 % pokrytie, v Európe potom 78 % pokrytie. V prípade jej zavedenia sa dá predpokladať odporúčanie jej aplikácie už v dojčenskom veku z dôvodu vysokého rizika ochorenia i úmrtia práve u dojčiat.
Registráciu vakcíny Bexsero je možné považovať nielen za významný míľnik na ceste k prevencii invazívneho meningokokového ochorenia spôsobeného séroskupinou B, ale z hľadiska konštrukcie otvára nové možnosti celej vakcinológie.
Vakcíny zacielené na neinfekčné ochorenia
Neustále prebieha intenzívny výskum a hodnotenie celého radu nových kandidátnych vakcín. Dôraz vo vývoji je kladený na vakcíny, ktoré majú významný verejno-zdravotnícky vplyv, ako sú vakcíny proti HIV, vírusovej hepatitíde typu C a E, proti meticilín- rezistentnému S. aureus (MRSA), herpes simplex, RS vírusu, malárii, tuberkulóze a lymskej borelióze. Prudko sa rozvíja aj oblasť neinfekčných vakcín. Príkladom sú vakcíny proti Alzheimerovej chorobe či Parkinsonovej chorobe. Široké pole pôsobnosti otvárajú aj vakcíny proti závislostiam, teda napríklad vakcína proti nikotínu, ale aj pomerne rozsiahla skupina očkovacích látok proti najrôznejším typom onkologických ochorení (melanóm, malobunkový karcinóm pľúc, karcinóm prsníka, karcinóm prostaty a pod).
Nebezpečný záver: “Pravda je niekde uprostred…”
V uplynulých desiatich rokoch sa však tiež objavil negatívny a deštruktívny fenomén odopierania očkovania. Je úplne zrejmé, že v tejto chvíli tento problém už prekročil hranicu bežného folklóru a je na každom z nás, aby sme s týmto tmárstvom úplne dôsledne bojovali. V opačnom prípade bude veda nahradená zmanipulovanými a neoverenými faktami z internetu. My síce budeme mať rad kvalitných registrovaných vakcín, ale nebude koho očkovať a infekčné choroby sa začnú vracať podobne, ako sa v západnej Európe vracajú osýpky. Masmédiá nám na tejto ceste nie vždy pomáhajú. Na dosiahnutie čo najväčšej sledovanosti je dobrý konflikt. Poslucháč či divák je potom stavaný do role arbitra dvoch rozhádaných strán, kedy si odnáša v mnohých prípadoch dojem, že pravda musí byť asi niekde uprostred. Z celého divadla nevyplýva, že ide o súboj ojedinelých extrémistických názorov s oficiálnou vedou. Novodobí mesiáši sa stavajú do pozície významných osôb minulosti ako Mikuláš Koperník či Ignác Semmelweis a podobne ako oni prinášajú prelomové názory, ktoré zatiaľ okolitý svet nechápe, ale ktoré sú tou jedinou pravdou a nám “zaslepeným” sa snáď už konečne raz otvoria oči. Úloha našich niektorých kolegov v tomto procese je neblahá. Treba dokázané nepravdy jednoznačne pranierovať a v spolupráci s odbornými orgánmi a napr Lekárskou komorou jednoznačne poukazovať na to, že ide o postupy non lege artis. Lekári všeobecne a všeobecní zvlášť hrajú v systéme očkovania rozhodujúcu úlohu. Rad pseudovedeckých či úplne nepodložených názorov musí byť vyargumentovaných práve lekárom. Každý z nás môže mať v niektorých oblastiach vakcinológie svoje výhrady, avšak spochybňovanie princípov očkovania ako takých nemá s medicínou založenou na dôkazoch nič spoločného a veľmi sa čudujem tomu, že sa títo “lekári” honosia titulom MUDr.
Autor: Prof. MUDr. Roman Prymula, CSc., Ph.D., predseda České vakcinologické spoločnosti
Zverejnené v Medical Tribune 2/2014 z 18.02.2014
Prevzaté s láskavým súhlasom redakcie
Foto: fotolia.com
