Antibiotiká pri liečbe akútneho kašľa v ambulancii všeobecného lekára

Kašeľ patrí k najčastejším príznakom, s ktorým sa pacient ocitá v ambulancii všeobecného lekára a ešte častejšie v ambulancii pediatra. Príčin kašľa, tak akútneho, ako aj chronického je toľko, že diferenciálna diagnostika a správna liečba nemusia byť celkom bez problémov. Problému sa venuje Marta Šimůnková v článku, ktorý 19. decembra 2013 zverejnil Medical Tribune číslo 26/2013 a my ho čitateľom Primárneho kontaktu prinášame so súhlasom českej redakcie.

V prvom kontakte s pacientom býva nutné správne indikovať antibiotiká, alebo rozhodnúť, či postačí liečba symptomatická, resp. kedy odoslať pacienta na ďalšie vyšetrenia. Najčastejšou príčinou akútneho dráždivého kašľa ako u dospelých, tak u detí sú zápaly horných dýchacích ciest, rinosinusitídy, faryngitídy, laryngitídy sprevádzajúce často bežné ochorenia z nachladnutia, ktoré sú až na výnimky vírusového pôvodu a ich liečba je symptomatická. Kašeľ, spočiatku suchý dráždivý, ktorý sa v priebehu niekoľkých dní mení na produktívny, je hlavným príznakom tracheitídy a bronchitídy, nejčastejšie opäť vírusovej etiológie, pri ktorých nie sú antibiotiká indikované. K symptomatickej liečbe nepatria len antitusiká a mukolytiká, ale i režimové opatrenia, pokoj, „izolácia“ chorého v domácom a nefajčiarskom prostredí, dostatočný príjem tekutín.

Zo symptomatických liekov sa podľa najnovších odporúčaní i u dospelých vyhýbame populárnemu kodeínu pre možnosť vzniku závislosti a ďalšie nežiaduce účinky (útlm dychového centra, obstipácie, biliárne spazmy, útlm CNS, ospalosť, ale tiež eufória, mióza a niektoré menej špecifické symptómy – palpitácia, sucho v ústach, rash). Interakcií kodeínu je množstvo; pri podaní akejkoľvek látky tlmiacej CNS súčasne s kodeínom dochádza k potenciácii, podanie anticholinergných látok môže vyústiť do závažnej obstipácie až paralytického ileusu a retencii moču. Kodeín môže zvýrazniť hypotenzívny efekt antihypertenzív. Tak ako u väčšiny opioidných antitusík boli aj pri kodeíne sporadicky hlásené prípady intoxikácie, niekedy i fatálne. Možné intoxikácie sa týkajú predovšetkým rizikových pacientov (deti, starší pacienti, astmatici, pacienti s chronickou obštrukčnou pľúcnou chorobou, pacienti s genotypom ultrarýchlych metabolizátorov CYP2D6).

V poslednom čase sa preto dáva prednosť neopioidným antitusikám a mukolytikám s minimálnymi nežiaducimi účinkami. Ide konkrétne napríklad o butamirát, dropropizin a levodropropizin v prípade suchého dráždivého kašľa, pre liečbu produktívneho kašľa sa predovšetkým pre dostatočne preukázanú bezpečnosť uplatňuje ambroxol a bromhexin, nasledované ostatnými liečivami – predovšetkým acetylcysteinom a erdosteinom.

Infekcie pľúc

Diagnostika pneumónií je skôr skúšobnou otázkou pre študentov medicíny, takže len pre úplnosť: o prítomnosti pneumónie svedčí počiatočný dráždivý, neskôr produktívny kašeľ, únava, vysilenosť, zvýšená teplota, dušnosť (rôzneho stupňa), bolesti na hrudi, zvýšené FW a CRP, leukocytóza (exprimácia jednotlivých príznakov závisí od pôvodcu, štádia, rozsahu, niekedy je prítomná minimálna symptomatológia pri pomerne závažnom rtg náleze a naopak). Suverénnou diagnostickou metódou je rtg snímok v predo-zadnej projekcii. Ten by mal byť urobený vo všetkých prípadoch kašľa, ktorý bezo zmeny trvá dlhšie než 3 týždne (i pri tzv. postinfekčnom kašli môže byť lekár prekvapený nálezom akéhokoľvek charakteru – od zápalových až po malígne zmeny).

Komunitné pneumónie môžu byť terapeutickým problémom, pretože z príznakov a priebehu sa nedá jednoznačne určiť pôvodca: či ide o typickú (napr. Streptococcus pneumoniae), či atypickú baktériu (napríklad chlamýdie a mykoplazmy). Izolácia bakteriálneho pôvodcu komunitnej pneumónie môže byť obtiažna. Malý záchyt kmeňov Streptococcus pneumoniae závisí od času transportu. Čím je tento čas kratší, tým väčšia je nádej na jeho izoláciu. Pre stanovenie pôvodcu však nie je relevantné použitie ako materiálu na kultiváciu výteru z horných dýchacích ciest a je zbytočné a nesprávne ho na tento účel robiť. Na mikrobiologické vyšetrenie posielame materiál získaný z dolných dýchacích ciest (napríklad sputum), ktoré sa ešte v laboratóriu spracováva kvantitatívne. Výnimku tvorí vyšetrenie sputa na mykobaktérie a legionely, ktorých nález svedčí o pravdepodobnej etiologickej roli. Pri atypických pôvodcoch (chlamýdie, mykoplazmy a legionely) sú dôležité tiež sérologické diagnostické metódy. Na dôkaz infekcie vyvolanej kmeňom Legionella sp. sa používa stanovenie legionelového antigénu v moči. Tiež u pneumokokových pneumonií je možné preukázať antigén v moči i v prípadoch bez iného dôkazu Str. pneumoniae.

Druh bakteriálnych patogénov súvisí tiež s vekom pacientov. Pri detských pneumóniách sa najčastejšie vyskytujú G+: Str. pneumoniae, Str. pyogenes, Staph. aureus; G–: H. influenzae, Klebsiella pneumoniae, z atypických Mycoplasma pneumoniae (hlavne u detí nad 5 rokov). U dospelých pacientov prevažujú skôr kmene Str. pneumoniae, Chlamydia pneumoniae a Mycoplasma pneumoniae.

Podľa štúdie (CAP) v pražských nemocniciach tvoril podiel mykoplazmových pneumónií 21 %. Výskyt atypických (komunitných) pneumónií sa z tohto pohľadu zdá byť preceňovaný.

Význam antibiotík pri bronchopneumóniách a pneumóniách sa nedá spochybniť. Diskusie vzbudzujú skôr dielčie problémy, či má ísť o útočné dávkovanie, prípadne využitie kombinovanej liečby, čo sa nedá zovšeobecniť. Záleží na konkrétnom stave chorého a rozsahu nálezu.

Podľa epidemiologickej situácie posledných rokov je väčšina komunitných pneumónií v Česku dobre liečiteľná ATB prvej voľby a v domácom prostredí. Patogény, ktoré spôsobujú komunitné pneumónie u detí a dospelých, sú dobre citlivé na penicilíny a aminopenicilíny. „Starý“ perorálny amoxicilín stále nestratil svoje opodstatnenie, nutné je len dostatočné a správne dávkovanie (viď SPC konkrétneho prípravku). Pri pneumóniách má dostať prednosť „čistý“ amoxicilín pred prípravkom s amoxicilín klavulanátom, kde je amoxicilín poddávkovaný a prípustné je podávať tento prípravok len v kombinácii so samotným amoxicilínom.

V ČR sa nevyskytujú kmene Streptococcus pneumoniae rezistentné k penicilínu (amoxicilínu), iba 5–8 % je intermediárne citlivých, preto podávanie potencovaných aminopenicilínov nemá zmysel.

Indikácie makrolidov sú primárne mykoplazmové, chlamýdiové, rickettsiové infekcie, legionelózy, kampylobakteriózy. Uplatňujú sa v kombinačnej liečbe helikobakteriózy a toxoplazmózy (komb). V liečbe typických komunitných pneumónií nejde o liek prvej voľby, ale o alternatívu.

Sinusitídy a otitídy

Príčinou kašľa, obzvlášť nočného, môže byť zápal slizníc paranazálnych dutín. Jeho akútna forma patrí k obrazu všetkých chorôb z nachladnutia sprevádzaných súčasne rinitídou alebo rinofaryngitídou, čo sú ochorenia v 95 % spôsobené vírusmi. ATB v tomto prípade nie sú indikované. O bakteriálnej superinfekcii alebo primárne bakteriálnej infekcii svedčia vysoké teploty (či druhý vrchol teplotnej krivky), intenzívne bolesti hlavy, svetloplachosť, niekedy i meningeálne príznaky. Bakteriálne spektrum je podobné ako u komunitných pneumónií (najčastejšie Str. pneumoniae, H. influenzae), takže liekom voľby sú aminopenicilíny. K terapeutickým doporučeniam patrí i správna aplikácia nosných dekongesčných prípravkov k zmierneniu opuchu slizníc, uvoľneniu komunikácie medzi nosnou a paranazálnou dutinou a drenážou paranazálnej dutiny vyplnenej zápalovým sekrétom.

Podobné terapeutické zásady je možné uplatniť pri častých komplikáciách banálnych infekcií horných dýchacích ciest u malých detí – purulentné otitis media, ktoré by mali byť verifikované otoskopicky.

Menej časté príčiny akútneho kašľa

Pľúcny absces alebo tuberkulóza sú dnes už podstatne menej častými diagnózami než v minulom storočí. Musíme na ne ale myslieť u bezdomovcov, asociálov, psychotikov, závislých na legálnych i nelegálnych drogách a u diabetikov alebo u ľudí s postihnutím GIT a imunokompromitovaných osôb.

Liečba rozpoznaného pľúcneho abscesu i tuberkulózy patrí do rúk pneumológa, ktorý rozhodne, či sa pacient bude liečiť ambulantne, alebo je nutná hospitalizácia.

Akútny kašeľ pri chronických pľúcnych ochoreniach

Záchvatovitý suchý kašeľ alebo záchvatovitá expektorácia býva pri asthma bronchiale, ale i pri exacerbací CHOPN. Kašeľ môže byť i jediným príznakom refluxnej choroby či bronchiektazií. V neposlednom rade je kašeľ nežiaducim účinkom liekov, najčastejšie pravdepodobne u ACE inhibítorov.

Prevzaté so súhlasom Medical Tribune.